Pharmacothérapie de l’obésité: mise à jour des lignes directrices canadiennes

Dans cette version mise à jour du Guide de pratique clinique canadien sur l’obésité chez l’adulte (révisé pour la dernière fois en 2022) publiée dans le CMAJ, Obésité Canada formule 13 recommandations, soit six nouvelles recommandations et sept recommandations actualisées, à destination des cliniciens pour la pharmacothérapie dans la prise en charge de l’obésité chez l’adulte.Ces nouvelles lignes directrices 20251 s’appuient sur les principes établis dans les directives de 2020, qui soulignaient notamment l'importance des soins centrés sur le patient, de la prise de décision partagée, de la reconnaissance et de la réduction de la stigmatisation et des préjugés liés au poids dans la pratique clinique.À lire aussi: L'obésité: au-delà des gènes, reprendre le contrôleEn s’appuyant sur la recherche effectuée pour la révision de la pharmacothérapie de 2022, les auteurs ont réalisé une revue systématique de la littérature entre janvier 2022 et juillet 2024, complétée par des essais pertinents publiés jusqu'en mai 2025, afin d'identifier les études évaluant l'efficacité et l'innocuité des médicaments contre l'obésité actuellement approuvés par Santé Canada. Ils ont également mené 13 recherches ciblées sur la prise en charge des complications liées au poids chez plusieurs sous-populations présentant d'importants problèmes de santé liés à la corpulence.Ces nouvelles lignes directrices se basent également sur les commentaires de médecins de première ligne, de spécialistes de l’obésité et de patients partenaires. Les auteurs recommandent ainsi aux cliniciens d’utiliser les mesures de l’adiposité centrale comme le tour de taille, le rapport taille-hanches ou taille-taille, en plus des seuils d’indice de masse corporelle (IMC) spécifiques à l’origine ethnique ou des complications liées à l’adiposité pour guider la décision d’initier une pharmacothérapie. En outre, ils rappellent que la pharmacothérapie de l’obésité doit être combinée à des changements de comportement en matière de santé, et individualisée en fonction des besoins de santé spécifiques de chaque personne pour répondre aux valeurs, aux préférences et aux objectifs individuels des patients et ainsi assurer une meilleure adhésion à long terme. D’après les lignes directrices 2025, la pharmacothérapie doit être utilisée à long terme, lorsqu’elle est efficace, pour:éviter la reprise de poids et la régression des bénéfices pour la santé obtenus avec la pharmacothérapie: sémaglutide 2,4 mg par semaine; tirzépatide 10 mg ou 15 mg par semaine; orlistat 120 mg 3 fois par jourmaintenir la perte de poids et prévenir la reprise de poids grâce à de simples changements de comportement en matière de santé: liraglutide 3 mg par jour; orlistat 120 mg 3 fois par jour; tirzépatide 10 mg ou 15 mgObésité Canada formule également plusieurs recommandations spécifiques pour des sous-populations particulièrement à risque, tout en préconisant «une prise de décision partagée, éclairée par les priorités cliniques et les préférences du patient.»Complications liées à l’obésitéChez les personnes ayant un IMC ≥ 30* ou un IMC ≥ 27* présentant des complications liées à l’obésité:Sémaglutide 2,4 mg par semaine (IMC ≥ 27*)Tirzépatide 5 mg, 10 mg ou 15 mg par semaine (IMC ≥ 27*)Liraglutide 3 mg par jour (IMC ≥ 27*)Naltrexone–bupropion 16 mg/180 mg deux fois par jour (IMC 27–45*)Orlistat 120 mg 3 fois par jour (IMC 28–47*)Maladies cardiovasculairesPour réduire la survenue d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les personnes atteintes d'une MCVA établie et d'un IMC ≥ 27*, en plus des soins standard pour la MCVA: sémaglutide 2,4 mg par semaineInsuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservéeChez les personnes vivant avec une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection préservée et un IMC ≥ 30*, en plus des soins standard, la pharmacothérapie doit être utilisée pour la perte de poids et: Une combinaison de réduction de la mortalité cardiovasculaire ou d’aggravation d’un événement d’insuffisance cardiaque: tirzépatide 15 mg par semaineL’amélioration des symptômes de l’insuffisance cardiaque: sémaglutide 2,4 mg par semaine; tirzépatide 15 mg par semaineDiabèteChez les personnes vivant avec un prédiabète, la pharmacothérapie doit être utilisée pour la perte de poids et:La réduction du risque de progression vers le diabète de type 2: liraglutide 3 mg par jour (IMC ≥ 27*); orlistat 120 mg 3 fois par jour (IMC ≥ 30*); tirzépatide 5 mg, 10 mg ou 15 mg par semaine (IMC ≥ 27*)L’atteinte d’une normoglycémie: sémaglutide 2,4 mg par semaine (IMC ≥ 30*)Chez les personnes vivant avec un diabète de type 2, voici la pharmacothérapie à utiliser pour perdre du poids et améliorer le contrôle glycémique:Sémaglutide 2,4 mg par semaine (IMC ≥ 27*)Tirzépatide 10 mg ou 15 mg par semaine (IMC ≥ 27*)Liraglutide 3 mg par jour (IMC ≥ 27*)Naltrexone–bupropion 16 mg/180 mg deux fois par jour (IMC 27–45*)Orlistat 120 mg 3 fois par jour (IMC 27–43*)MASHPour les personnes vivant avec une stéatohépatite associée à un dysfonctionnement métabolique (MASH), la pharmacothérapie peut être proposée pour la perte de poids et: La résolution du MASH sans aggravation de la fibrose: sémaglutide 2,4 mg par semaine; liraglutide 1,8 mg par jour (IMC ≥ 25*); tirzépatide 5 mg, 10 mg ou 15 mg par semaine (IMC 27–50*)L’amélioration de la fibrose sans aggravation du MASH: sémaglutide 2,4 mg par semaine; tirzépatide 5 mg, 10 mg ou 15 mg par semaine (IMC 27–50*)Apnée obstructive du sommeilLa pharmacothérapie doit être utilisée pour la perte de poids et améliorer l’indice apnée-hypopnée des personnes vivant avec une apnée obstructive du sommeil modérée à sévère et un IMC ≥ 30*, et qui sont:réticentes ou en incapacité à utiliser la thérapie par pression positive des voies respiratoires: tirzépatide 10 mg ou 15 mg; liraglutide 3 mg par joursous thérapie par pression positive des voies respiratoires: tirzépatide 10 mg ou 15 mgArthroseChez les personnes vivant avec une arthrose du genou et un IMC ≥ 30*, la pharmacothérapie doit être proposée pour la perte de poids et la réduction de la douleur au genou (sémaglutide 2,4 mg par semaine)Autres conditionsLa setmélanotide jusqu'à 3 mg par jour peut être proposée pour la gestion du poids chez les personnes ayant un IMC ≥ 30* et:Syndrome de Bardet-BiedlDéficit biallélique en pro-opiomélanocortine, en proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 1 ou en récepteur de la leptine confirmé génétiquement en raison de variants interprétés comme pathogènes, probablement pathogènes ou de signification incertaine*Voir Recommandation 1: utiliser les mesures de l’adiposité centrale comme le tour de taille, le rapport taille-hanches ou taille-taille, en plus des seuils d’indice de masse corporelle (IMC) spécifiques à l’origine ethnique ou des complications liées à l’adiposité pour guider la décision d’initier une pharmacothérapieÀ lire aussi: Un groupe d’experts internationaux préconise une nouvelle définition de l’obésitéEnfin, les auteurs déconseillent l’utilisation de médicaments composés, de médicaments sur ordonnance ou de médicaments en vente libre autres que ceux approuvés au Canada pour la perte de poids chez les personnes présentant une adiposité excessive.Les auteurs rappellent que les recommandations en matière de pharmacothérapie pour la prise en charge de l'obésité doivent toujours insister sur la nécessité d'une évaluation complète des patients et de s'attaquer, dans la mesure du possible, aux facteurs contribuant à l'obésité. Les médicaments contre l'obésité sont recommandés en conjonction avec des changements de comportement liés à la santé, notamment une thérapie nutritionnelle médicale et l'activité physique.En plus de ces lignes directrices, Obésité Canada a élaboré des messages clés pour les professionnels de la santé, pour les personnes vivant avec l’obésité ainsi qu’un outil de décision clinique. Référence: Pedersen SD, Manjoo P, Dash S, Jain A, Pearce N, Poddar M. Pharmacotherapy for obesity management in adults: 2025 clinical practice guideline update. CMAJ. 2025;197(27)E797-E809; DOI: 10.1503/cmaj.250502

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