Wegovy: deux avis négatifs de l’INESSS, un débat relancé

Le WegovyMD n’a pas fini de faire parler de lui. Coup sur coup, l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) a rendu deux avis négatifs sur le médicament anti-obésité à forte dose de sémaglutide. L’un concerne son indication en prévention cardiovasculaire, l’autre vise l’amélioration des paramètres cardiométaboliques. Dans le premier cas, la ministre de la Santé a choisi de reporter sa décision. Dans le second, elle a suivi l’avis de l’Institut en refusant l’inscription du traitement sur les listes de la RAMQ.Pour la Dre Marie-Philippe Morin, ces décisions ramènent le Québec à un vieux débat, jamais vraiment tranché. «On revient à la case départ. La problématique, c’est que l’obésité n’est pas reconnue comme une maladie chronique. Il n’y a donc pas de prise en charge qui va avec, et nos patients demeurent sans soins», déplore la spécialiste en médecine interne générale et bariatrique à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec - Université Laval (IUCPQ).Dans l’avis sur la prévention cardiovasculaire, publié début décembre, l’INESSS ne conteste pas l’intérêt clinique du WegovyMD. L’Institut reconnaît même sa valeur thérapeutique pour cette indication, en s’appuyant notamment sur l’étude SELECT. Celle-ci a montré, chez des patients en surpoids ou obèses (IMC ≥ 27 kg/m2) avec maladie cardiovasculaire établie, une baisse du taux d’événements majeurs de 8,0% à 6,5% (rapport de risque 0,80; intervalle de confiance [IC] à 95% 0,72 à 0,90; p < 0,001), soit une réduction relative du risque de 20%.L’INESSS juge toutefois que ce bénéfice demeure modeste à l’échelle populationnelle, d’autant que l’effet sur la mortalité cardiovasculaire n’est pas démontré. Avec un coût annuel évalué à 5173$ par patient, une population cible estimée à 50 470 personnes et un impact budgétaire potentiel de 373 M$ sur trois ans - puis de 996 M$ sur cinq ans -, l’organisme a conclu que l’inscription du médicament aux listes de la RAMQ ne se justifiait pas à ce stade, compte tenu de son coût et de ses conséquences budgétaires. Un arbitrage que la ministre a, pour l’instant, choisi de reporter.Le second avis négatif, rendu début mars, repose sur une autre logique. Cette fois, l’Institut a jugé que la valeur thérapeutique du Wegovy n’était pas démontrée pour l’amélioration des paramètres cardiométaboliques chez des patients avec obésité sévère et comorbidités. L’analyse bute ici sur un angle mort bien connu du régime public d'assurance médicaments, qui exclut les traitements destinés à favoriser la perte de poids. «Dans son approche, l’INESSS ne prend pas en compte les données de perte de poids. Donc c’est sûr que l’analyse est très limitée, parce que l’Institut ne peut pas évaluer l’entièreté du dossier», fait valoir la Dre Morin.À lire aussi: Les GLP-1 comme l'Ozempic nettement plus populaires aux États-Unis qu'au CanadaLe nerf de la guerrePour la clinicienne, ces deux avis illustrent surtout le poids persistant de la logique financière qui prévaut, selon elle, dans la prise en charge de l’obésité au Québec. Elle se dit d’ailleurs «très déçue» du refus opposé à l’indication cardiovasculaire, alors même que l’INESSS en reconnaît les bénéfices thérapeutiques. «On a des réductions d’événements cardiovasculaires du même ordre que celles des inhibiteurs du SGLT2, qui, eux, sont remboursés», souligne-t-elle. À ses yeux, le problème tient moins à l’absence de signal clinique qu’à la crainte de voir la facture exploser. «Parce que ça s’appelle sémaglutide, on a peur des débordements de coûts», résume la Dre Morin, en estimant que l’engouement entourant les agonistes du GLP-1 a probablement «teinté le tableau».L’analyse du Dr Philippe L’Allier est plus nuancée. Le cardiologue hémodynamicien et directeur de la prévention à l’Institut de cardiologie de Montréal (ICM) comprend la prudence de l’INESSS à l’échelle populationnelle. Il estime cependant que son avis laisse trop peu de place au jugement clinique dans certains cas bien précis. Il pense notamment à des patients déjà atteints d’une maladie cardiovasculaire, avec un prédiabète, une obésité marquée et des échecs répétés malgré les efforts déployés pour modifier leurs habitudes de vie. «On pourrait argumenter longtemps sur la notion de bénéfice modeste. Parce que chez certains patients, quand on personnalise l’approche, on peut passer d’un bénéfice modeste à un bénéfice élevé», explique le médecin.«Quand on reconnaît l’obésité comme une maladie chronique, il faut des enveloppes pour la traiter, mais aussi pour la prévenir. On n’investit pas maintenant, mais on va payer plus tard.» Dre Marie-Philippe MorinDeux approches complémentairesLes deux cliniciens se rejoignent sur un point: opposer traitement médicamenteux et habitudes de vie, comme le suggère entre les lignes l’INESSS, n’a guère de sens. «C’est un outil pour casser le cercle vicieux. On voit souvent que ça nous permet de progresser vers autre chose», indique la Dre Morin à propos des agonistes du GLP-1. Le Dr L’Allier abonde dans le même sens. «Ce n’est pas du tout concurrent. Le modèle qu’on prône à l’ICM, c’est une approche basée sur les saines habitudes de vie et épaulée par la médication quand c’est nécessaire.» Encore faut-il s’en donner les moyens. À l’ICM, rappelle-t-il, ces changements reposent sur un suivi structuré impliquant des nutritionnistes, des kinésiologues, des psychologues et d’autres professionnels de la réadaptation cardiovasculaire - bien loin d’un simple conseil lancé au détour d’une consultation en première ligne.Reconnaître sans assumerLe ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), lui, marche sur des œufs. Dans sa réponse à Profession Santé, il affirme que le Québec «s’appuie sur les connaissances scientifiques et les orientations d’organisations reconnues, comme l’Organisation mondiale de la Santé (OMS)». Il rappelle dans la foulée que l’obésité est reconnue comme une maladie chronique par cette même OMS, avant d’ajouter qu’«il appartient toutefois aux instances cliniques et scientifiques, et non aux gouvernements, de déterminer ce qui constitue ou non une maladie ainsi que sa chronicité». Plus loin, le MSSS présente pourtant lui-même l’obésité comme une «maladie complexe» influencée par des facteurs génétiques, biologiques, métaboliques, comportementaux, environnementaux et, sociétaux .Le MSSS soutient en outre qu’une telle reconnaissance n’aurait pas, «en soi», d’effet direct sur l’organisation des services ou sur les modalités de couverture publique des traitements. Un point de vue que plusieurs cliniciens contestent implicitement, en plaidant au contraire pour des trajectoires de soins mieux structurées et mieux financées.«Si l’on se fie aux évaluations de l’INESSS, le Wegovy représenterait un coût de 996 millions de dollars sur cinq ans. Mais si ces 996 millions étaient investis dans des programmes axés sur les saines habitudes de vie comme le nôtre, on obtiendrait des résultats. C’est une question de décision et de choix.» - Dr Philippe L’AllierLe Ministère rappelle également le cadre légal dans lequel l’INESSS évolue, en soulignant que ses évaluations sont réalisées selon les critères prévus à sa loi. Il insiste sur le fait que, lorsque la valeur thérapeutique d’un médicament est reconnue, l’Institut doit ensuite juger de son prix, du rapport entre son coût et son efficacité, de ses conséquences sur la santé de la population et de l’opportunité de l’inscrire au régime public. Le MSSS ajoute enfin qu’avec l’INESSS, il «continue de surveiller avec attention l’évolution du marché des médicaments» utilisés contre l’obésité, «plus particulièrement en ce qui a trait aux résultats cliniques portant sur l’amélioration de la santé globale, allant au-delà de la perte de poids». Il précise que «des travaux sont toujours en cours» en matière de prévention, de soins primaires et de soins spécialisés.Une équation appelée à changerAu fond, les deux avis de l’INESSS n’auront pas tant refermé le dossier Wegovy qu’ils n’auront remis à l’avant-scène une hésitation plus ancienne du Québec face à l’obésité - maladie chronique à traiter, facteur de risque à contenir, ou fardeau budgétaire trop lourd à assumer. Une chose paraît déjà acquise: ni les réserves de l’INESSS ni les précautions lexicales du MSSS n’ont éteint le débat. Elles l’ont simplement repoussé. Avec l’arrivée annoncée de versions génériques du sémaglutide dans le courant de l’année, le gouvernement pourrait bientôt devoir dire plus clairement jusqu’où il veut - ou non - traiter l’obésité comme une maladie.

Wegovy: deux avis négatifs de l’INESSS, un débat relancé

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes