Une embolie écartée trop vite

Ce 8 avril 2025, la consultation se tient dans le contexte ordinaire d’une clinique sans rendez-vous de Montréal-Nord. Le patient ne connaît pas la Dre Ariane Laliberté. Il a obtenu son rendez-vous par la plateforme RVSQ et arrive accompagné de sa conjointe. Il se plaint de dyspnée depuis quelques jours, d’une douleur au mollet droit et d’un pouls qu’il a lui-même mesuré entre 113 et 120, selon la note de triage. Il craint une récidive d’embolie pulmonaire, sa conjointe aussi.L’homme en a déjà subi une en 2018. L’anticoagulothérapie orale qu’il prenait depuis a été cessée en février 2025. Lors de la visite, la médecin de famille procède à un questionnaire et à un examen physique. Elle observe une fièvre à 38,4 °C et une rougeur à la gorge. L’auscultation, de même que la palpation du cou et des mollets, ne révèle pas d’anomalie.Au terme de l’examen, la Dre Laliberté conclut à une infection virale des voies respiratoires supérieures (IVRS). Elle ne prescrit pas d’investigations additionnelles et inscrit au dossier: «CAT: rassurance». L’omnipraticienne invite le patient à reconsulter si ses symptômes se dégradent. Lui et sa conjointe quittent la clinique, «insatisfaits du diagnostic» de la Dre Laliberté. Quelques jours plus tard, l’homme décède subitement à la suite d’un arrêt cardiorespiratoire secondaire à une embolie pulmonaire massive; une cause de décès confirmée par autopsie.Dans une décision rendue le 10 juillet dernier, le Conseil de discipline du Collège des médecins du Québec a déclaré la Dre Laliberté coupable d’«avoir omis d’élaborer son diagnostic avec la plus grande attention et de procéder à une évaluation adéquate de l’état de santé du patient». Elle écope de trois mois de radiation.Ce dossier ne vise pas une clinicienne novice. Selon l’exposé conjoint des faits reproduit dans la décision, la Dre Laliberté détient un permis d’exercice du Collège depuis juin 2009 et un certificat de spécialiste en médecine familiale depuis novembre 2010. Elle exerce depuis le début de sa carrière à la Clinique médicale Désy, un GMF-AR de Montréal-Nord, dont elle est devenue la directrice médicale en 2017.Un agenda bien rempliSon horaire ressemble à celui de nombreux omnipraticiens. Après avoir longtemps fait des soins à domicile, elle consacre depuis 2012 trois jours et demi par semaine à sa pratique à la clinique, et un jour et demi aux soins de longue durée et de réadaptation au centre d’hébergement Notre-Dame-de-la-Merci, à Montréal-Nord également. Au moins une fois par mois, elle est aussi responsable de la clinique sans rendez-vous, une journée de fin de semaine.Ses journées de bureau sont réparties entre des plages de rendez-vous d’urgence ouvertes à la population et des suivis pour une patientèle «majoritairement vulnérable». La Dre Laliberté voit en moyenne 20 patients par jour. Elle en compte 1300 inscrits à son nom. Jusqu’ici, elle n’avait aucun antécédent disciplinaire.La décision ne présente pas la phlébite ou l’embolie pulmonaire comme des options que la médecin n’a jamais envisagées. Il y est indiqué que la Dre Laliberté a «considéré la possibilité d’une phlébite et/ou d’une embolie pulmonaire», mais qu’elle a jugé ces diagnostics «peu probables». Elle retient alors l’hypothèse qui lui paraît la plus compatible avec la présentation du patient: un diagnostic d’IVRS. L’omnipraticienne envisage aussi de prescrire des D-dimères, mais elle y renonce, car elle croit que le résultat ne serait «pas contributif au diagnostic», puisqu’il serait positif «en raison de la fièvre du patient».C’est ce raisonnement qui se retrouve au cœur du dossier disciplinaire. La Dre Laliberté n’a pas ignoré la piste. Elle l’a écartée. Avec le recul, c’est précisément ce jugement clinique qui sera remis en cause dans le dossier disciplinaire ouvert à l’été 2025 à la suite de la demande d’enquête déposée par la conjointe du défunt.Lire aussi: Quand la constipation n’explique plus toutL’ancrage à l’IVRSPour le Dr Mathieu Pelletier, médecin de famille, urgentiste, professeur à l’Université Laval et blogueur chez Profession Santé, le problème ne tient pas seulement au diagnostic finalement retenu. Dans son avis d’expert, il estime que la Dre Laliberté a présenté un «phénomène d’ancrage diagnostic à l’IVRS», puisque, d’après lui, «elle semblait constamment vouloir s’éloigner des diagnostics de thrombophlébite ou d’embolie pulmonaire plutôt que de chercher à les éliminer formellement».L’expert juge aussi «hasardeux» de poser un diagnostic d’IVRS avec, comme seul signe à l’examen, outre la fièvre, un érythème pharyngé. D’autant que le patient ne rapportait aucune douleur à la gorge ni aucun autre symptôme d’IVRS.À ses yeux, le raisonnement aurait dû conduire à pousser l’investigation. Un médecin de famille «prudent et diligent, placé dans les mêmes circonstances», aurait selon le Dr Pelletier procédé à un dosage des D-dimères sanguins, à un angioscanner ou référé le patient à l’urgence le soir même, si ces tests ne lui étaient pas accessibles.Des signaux sous-estimésLes constats du Dr Pelletier trouvent un écho direct dans les aveux de la Dre Laliberté. Celle-ci reconnaît avoir adopté, «avec le recul», une approche diagnostique «trop restrictive». Elle admet aussi avoir sous-estimé certains facteurs évocateurs, dont «l’antécédent d’embolie pulmonaire et l’arrêt récent de l’anticoagulothérapie».Elle reconnaît également avoir sous-estimé les plaintes du patient parce qu’elle ne les avait pas objectivées elle-même: «la douleur, la dyspnée, la fréquence cardiaque élevée à la maison et la conviction d’avoir une embolie pulmonaire». Elle convient qu’elle n’a pas appliqué adéquatement les scores cliniques reconnus, qui auraient dû l’amener à conclure à une suspicion plus élevée.Enfin, la Dre Laliberté admet avoir été «biaisée par l’anxiété du patient», qui pouvait expliquer à ses yeux sa tension artérielle élevée et sa fréquence cardiaque à la limite supérieure de la normale. Son attention s’est alors portée sur les éléments qu’elle avait objectivés à l’examen: «l’érythème de la gorge et la fièvre».Lire aussi: Une vérification omise, une fracture aggravéeDes réflexes revusDepuis, la Dre Laliberté rapporte qu’elle a revu plusieurs aspects de sa pratique. Elle a notamment révisé les scores cliniques d’évaluation de la phlébite et de l’embolie pulmonaire, dont les scores de Wells, YEARS, PERC et Genève. Elle utilise aussi l’algorithme du New England Journal of Medicine suggéré par le Dr Pelletier dans son expertise.L’omnipraticienne a également suivi une formation en ligne sur l’embolie pulmonaire offerte par la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. Elle indique qu’elle n’hésitera plus, à l’avenir, à demander des investigations additionnelles ou à diriger un patient vers l’urgence afin de confirmer ou d’infirmer un diagnostic de phlébite ou d’embolie pulmonaire.La Dre Laliberté affirme aussi être davantage sensibilisée aux biais cognitifs, dont l’ancrage diagnostique. Elle a suivi une formation de l’Association canadienne de protection médicale (ACPM) sur le sujet et utilise désormais des outils développés à l’Université de Sherbrooke pour mieux reconnaître ces biais et ses propres réflexes inconscients.Un risque faible, un manquement graveCes démarches pèsent dans l’analyse de la sanction. Le syndic adjoint et le Conseil de discipline retiennent que le «risque de récidive» de la Dre Laliberté est faible. Le processus disciplinaire a aussi eu, selon la décision, un effet dissuasif sur la médecin.Le Conseil n’en minimise pas pour autant la gravité du manquement. Il rappelle que celui-ci est «au cœur même de l’exercice de la profession médicale puisqu’il porte sur le diagnostic». Les conséquences ont été «tragiques» et les conséquences subies par le patient constituent un facteur aggravant. L’expérience de la Dre Laliberté - plus de 15 ans de pratique au moment des faits - joue aussi contre elle.À l’inverse, son plaidoyer de culpabilité à la première occasion, l’absence d’antécédent disciplinaire, son introspection et les mesures correctives mises en place militent en sa faveur. Le Conseil entérine donc la recommandation conjointe et impose trois mois de radiation temporaire. Il note aussi que la Dre Laliberté «exprime des regrets et de l’empathie» et qu’elle est «déterminée à ce qu’une telle situation ne se reproduise pas».

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