Subsidiarité, kinésiologue et valeur créée: l'innovation organisationnelle qu'il faut mettre à l'épreuve

Lisez la partie 1 de ce texte: Fardeau, promesse et limites: ce que les agonistes du GLP-1 changent — et ne changent pasL'innovation pharmacologique appelle une innovation organisationnelle. Intégrer un kinésiologue au parcours, appliquer la subsidiarité et mesurer la valeur créée plutôt que le seul coût des traitements sont trois leviers concrets. Encore faut-il en démontrer rigoureusement l'efficience.La première partie de cet article en deux parties a montré que le fardeau économique de l'obésité au Canada est massif et que les agonistes du récepteur du GLP-1 constituent une avancée réelle sans être une solution autonome. Il reste à déterminer comment organiser les soins pour transformer cette avancée pharmacologique en gains cliniques et économiques durables. C'est l'objet des lignes qui suivent.Repenser l'organisation des soinsLes systèmes de santé excellent dans le diagnostic des maladies chroniques et la prescription de traitements efficaces. Ils disposent souvent de moins de ressources pour accompagner les patients dans les changements de comportement qui conditionnent la réussite à long terme de ces traitements. Cette réalité ne concerne pas uniquement l'obésité; elle s'observe aussi dans le diabète, les maladies cardiovasculaires, la bronchopneumopathie chronique obstructive et plusieurs autres maladies chroniques.L'arrivée des agonistes du récepteur du GLP-1 ne diminue pas cette contrainte; elle l'expose. Un traitement pharmacologique efficace ne produit ses effets attendus que s'il s'inscrit dans un parcours de soins qui accompagne le patient au-delà de la prescription. Or ce parcours reste, dans plusieurs milieux, tributaire du temps médical disponible, lui-même de plus en plus rare. La demande générée par les nouveaux traitements de l'obésité risque donc, à organisation constante, d'exacerber une tension déjà connue entre l'offre de soins et les besoins d'accompagnement.La question n'est donc plus de choisir entre pharmacothérapie et intervention sur les habitudes de vie. Elle consiste à déterminer comment intégrer ces approches dans un modèle de soins cohérent, capable d'en maximiser les bénéfices cliniques et économiques sans multiplier les visites médicales.Une hypothèse à évaluer par un essai clinique pragmatiqueNous proposons que cette hypothèse fasse l'objet d'une évaluation rigoureuse dans le cadre d'un essai clinique pragmatique comparant deux modèles de prise en charge. Le premier groupe recevrait les soins habituellement offerts: suivi médical, conseils nutritionnels selon les ressources disponibles et, lorsque l'indication est retenue, traitement par un agoniste du récepteur du GLP-1. Le second bénéficierait de cette même prise en charge, à laquelle s'ajouterait un accompagnement structuré assuré par un kinésiologue.Ce suivi viserait non seulement l'augmentation progressive de l'activité physique, mais aussi l'amélioration de l'aptitude cardiorespiratoire, de la force musculaire, de la santé osseuse, de la mobilité et de l'autonomie fonctionnelle. L'objectif dépasserait donc la simple dépense énergétique pour s'intéresser à l'ensemble des adaptations physiologiques qui contribuent à réduire le risque cardiométabolique.Les deux groupes seraient suivis pendant au moins douze mois. Outre les changements de poids, l'évaluation porterait sur des indicateurs ayant une signification clinique directe: tour de taille, pression artérielle, glycémie, hémoglobine glyquée, composition corporelle, capacité cardiorespiratoire, force musculaire, densité minérale osseuse, qualité de vie, maintien des habitudes de vie et utilisation des ressources du système de santé. Un devis pragmatique aurait aussi l'avantage de refléter les conditions réelles de la pratique, avec des critères d'inclusion large et des cliniciens habituels comme prescripteurs.Une telle étude permettrait de répondre à une question qui demeure largement ouverte: l'intégration systématique d'un kinésiologue améliore-t-elle suffisamment les résultats cliniques pour justifier son coût? Une démonstration rigoureuse serait infiniment plus convaincante que n'importe quel plaidoyer théorique.La question n'est pas le coût, c'est la valeur crééeLes débats entourant les nouveaux traitements de l'obésité portent souvent sur leur prix. Cette préoccupation est légitime, mais elle risque de masquer une question plus importante: quelle stratégie procure le plus grand bénéfice clinique pour chaque dollar investi?Cette perspective rejoint le concept de soins de santé fondés sur la valeur (Value-Based Healthcare), selon lequel la performance d'un système de santé ne se mesure pas uniquement par ses dépenses, mais par la valeur qu'il crée pour les patients et pour la collectivité. Dans cette optique, l'intégration d'un kinésiologue ne devrait pas être considérée comme une dépense supplémentaire, mais comme un investissement dont la rentabilité clinique et économique mérite d'être évaluée.Nos analyses suggèrent qu'une réduction d'un point de pourcentage de la prévalence de l'obésité au Québec correspondrait à un gain économique de l'ordre de 352 millions de dollars annuellement1. Cette valeur provient d'une modélisation statistique et ne représente pas une économie budgétaire directement observable. Elle illustre néanmoins qu'une amélioration, même modeste, de la santé de la population pourrait produire des retombées économiques importantes lorsqu'elle est maintenue dans le temps.Un modèle canadien récent aboutit à un ordre de grandeur cohérent avec cette lecture: l'inaction face à l'obésité génère un coût cumulatif considérable pour la société, tant en dépenses de santé qu'en pertes de productivité2. L'analyse structurelle du fardeau fiscal de l'obésité conduit à la même conclusion: les coûts publics associés dépassent largement la seule ligne des dépenses médicales3. Une convergence de sources indépendantes documente donc l'importance économique du phénomène, quelle que soit la méthode retenue.Au-delà des coûts directs, une approche intégrée pourrait générer d'autres bénéfices difficilement quantifiables: diminution des incapacités fonctionnelles, amélioration de la qualité de vie, maintien plus prolongé de l'autonomie chez les personnes âgées, réduction de l'absentéisme et augmentation de la participation au marché du travail. Ces dimensions sont rarement prises en compte dans les analyses économiques traditionnelles, alors qu'elles influencent directement le bien-être de la population et la résilience des systèmes de santé.La subsidiarité: utiliser pleinement les compétences disponiblesCette réflexion conduit à interroger l'organisation même des soins. Le principe de subsidiarité, largement utilisé dans l'organisation des services publics, propose que chaque intervention soit réalisée par le professionnel possédant les compétences les plus appropriées, tout en réservant les situations les plus complexes au niveau d'expertise requis. Appliqué à la santé, il ne vise pas à redistribuer arbitrairement les responsabilités; il cherche à utiliser de façon optimale les compétences disponibles au bénéfice des patients.Dans la prise en charge de l'obésité, cette logique pourrait conduire à une répartition plus efficiente des interventions. Le diagnostic, l'évaluation médicale, la prescription pharmacologique et le suivi des complications demeurent naturellement du ressort du médecin. Les aspects nutritionnels relèvent de l'expertise des diététistes. L'évaluation de la condition physique, la prescription individualisée de l'exercice et l'accompagnement vers un mode de vie plus actif correspondent au champ de compétence des kinésiologues.Cette organisation ne réduit en rien le rôle du médecin. Elle lui permet au contraire de consacrer davantage de temps aux décisions diagnostiques et thérapeutiques complexes, tout en s'appuyant sur les compétences complémentaires des autres professionnels. L'objectif n'est pas de transférer des responsabilités; il est de renforcer l'efficacité globale de la prise en charge. Elle rejoint aussi une préoccupation d'équité d'accès: là où le temps médical manque, un réseau de professionnels complémentaires peut offrir un accompagnement structuré qui autrement ferait défaut. Cette logique s'inscrit dans la trajectoire tracée par les Lignes directrices cliniques canadiennes de l'obésité chez l'adulte, qui recommandent une approche interprofessionnelle centrée sur les besoins du patient4.Dans un contexte marqué par le vieillissement de la population, la croissance des maladies chroniques et les contraintes budgétaires, cette réflexion mérite d'être menée bien au-delà de l'obésité. Les mêmes principes pourraient inspirer l'organisation des soins destinés aux personnes vivant avec le diabète, les maladies cardiovasculaires, l'arthrose ou d'autres affections chroniques où les habitudes de vie jouent un rôle déterminant.Traiter mieux, et organiser autrementL'obésité est souvent présentée comme un problème de poids. Elle est en réalité un défi bien plus vaste: par son influence sur le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, plusieurs cancers, la démence, les incapacités fonctionnelles et la perte d'autonomie, elle est devenue l'un des principaux moteurs de la demande de soins dans les pays industrialisés5.Les progrès thérapeutiques récents changent profondément les perspectives, mais l'histoire ne s'arrête pas à la prescription d'un médicament. La perte pondérale n'est qu'une étape; l'objectif ultime demeure l'amélioration durable de la santé, ce qui suppose de préserver la masse musculaire et la masse osseuse, d'augmenter l'aptitude cardiorespiratoire, de réduire les facteurs de risque cardiométaboliques, de maintenir l'autonomie et d'améliorer la qualité de vie. Ces bénéfices reposent sur une combinaison d'interventions pharmacologiques, nutritionnelles, comportementales et physiques dont les effets sont largement complémentaires6.Le vieillissement de la population entraîne une augmentation du nombre de personnes vivant avec plusieurs maladies chroniques simultanément7. Les systèmes de santé devront évoluer vers des modèles davantage centrés sur la coordination interprofessionnelle, la prévention des complications et le maintien de la capacité fonctionnelle. Le principe de subsidiarité offre une piste crédible pour y parvenir sans creuser davantage le déficit de temps médical.Les débats actuels portent souvent sur le remboursement des nouveaux médicaments contre l'obésité. Cette discussion est importante, mais elle ne devrait pas occulter une question plus fondamentale: comment tirer le meilleur parti de ces innovations pour améliorer durablement la santé de la population?L'enjeu n'est donc plus seulement thérapeutique. Il est aussi organisationnel. Les progrès pharmacologiques offrent des possibilités inédites. Encore faut-il que les systèmes de santé évoluent assez rapidement pour permettre aux patients d'en retirer tous les bénéfices. À défaut, une partie importante de la valeur clinique, sociale et économique de ces innovations risque de ne jamais être pleinement réalisée.Références:Cousineau D, et Thibault G. Alerte obésité, sédentarité: comprendre, prévenir, agir. Manuel à paraître.Chen F, Sapra T, Natale Z, Dall TM, Patton I, et Sockalingam, S. (2025). Modeling the cost of inaction in treating obesity in Canada. BMC Public Health, 25(1), 865. DOI: https://doi.org/10.1186/s12889-025-21905-2Kotsopoulos N, et Connolly MP. Assessing the fiscal burden of obesity in Canada by applying a public economic framework. Adv Ther. 2024;41(1):379-390. DOI: https://doi.org/10.1007/s12325-023-02718-4 Wharton S, Lau DCW, Vallis M, et al. Obesity in adults: A clinical practice guideline. CMAJ. 2020;192:E875-E891. DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.191707 Obésité Canada. Conséquences de l'obésité sur la santé. Organisation mondiale de la Santé. WHO guideline on the clinical management of obesity with GLP-1 receptor agonists. Genève: OMS; 2025. Organisation de coopération et de développement économiques. Health at a Glance 2023: OECD Indicators. Paris : OECD Publishing; 2023. DOI: https://doi.org/10.1787/7a7afb35-en

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