Quels sont les médicaments les plus efficaces pour le traitement des migraines aiguës?

La migraine touche plus d'un milliard de personnes dans le monde. Elle est la principale cause d'invalidité chez les femmes âgées de 15 à 49 ans. Les directives cliniques internationales recommandent généralement des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme traitement initial de la migraine aiguë, les triptans étant privilégiés pour les épisodes modérés à sévères ou lorsque la réponse aux AINS est insuffisante. Ces dernières années, le lasmiditan (non approuvé au Canada) et les gépants (rimégépant, ubrogépant) ont été introduits comme nouvelles options thérapeutiques pour la migraine aiguë. Ces agents peuvent être particulièrement utiles pour les patients ayant des contre-indications aux triptans en raison de leurs effets vasoconstricteurs potentiels et du risque plus élevé d'événements ischémiques. Cependant, il n'existe aucun consensus clair sur les agents spécifiques de ces classes de médicaments qui devraient être sélectionnés pour le traitement initial de la migraine aiguë.À lire aussi: Les antagonistes du CGRP devraient être utilisés en première intention dans la prévention de la migrainePour le déterminer, une nouvelle revue systématique et une méta-analyse en réseau publiées dans The BMJ ont comparé 17 monothérapies orales pour le traitement aigu des épisodes migraineux chez l'adulte. L'analyse a porté sur des essais randomisés en double aveugle menés auprès d'adultes (≥ 18 ans) ayant reçu un diagnostic de migraine selon la classification internationale des céphalées. Les principaux résultats étaient la proportion de participants ne ressentant pas de douleur deux heures après l'administration de la dose et la proportion de participants ne ressentant pas de douleur de manière durable entre 2 et 24 heures après l'administration de la dose (dans les deux cas, sans recours à des médicaments de secours). Les résultats sont les suivants:L'analyse a porté sur 137 essais contrôlés randomisés avec 89 445 patients ambulatoires, auxquels on a administré l'une des 17 monothérapies orales contre la migraine aiguë ou un placébo. Les 17 monothérapies étudiées étaient l'acétaminophène, l'acide acétylsalicylique, l'almotriptan, le célécoxib, le, l'élétriptan, le frovatriptan, l'ibuprofène, le lasmiditan (non approuvé au Canada), le naproxène sodique, le naratriptan, la phénazone (non commercialisée au Canada), le rimégépant, le rizatriptan, le sumatriptan, l'ubrogépant et le zolmitriptan. Tous les traitements ont montré une efficacité supérieure à celle du placébo en ce qui concerne le soulagement de la douleur après deux heures. Les rapports de cotes (RC) allaient de 1,73 (IC à 95%: 1,27-2,34) pour le naratriptan à 5,19 (IC à 95%: 4,25-6,33) pour l'élétriptan. Tous les traitements ont montré une efficacité supérieure à celle du placébo en ce qui concerne la disparition durable de la douleur après 24 heures, à l'exception de l'acétaminophène et du naratriptan.Dans les comparaisons directes entre les interventions actives, l'élétriptan était le médicament le plus efficace pour soulager la douleur après deux heures, suivi du rizatriptan, du sumatriptan et du zolmitriptan. Pour la disparition durable de la douleur après 24 heures, les interventions les plus efficaces étaient l'élétriptan et l'ibuprofène. Cependant, l'estimation de la haute efficacité de l'ibuprofène n’était issue que d’une seule étude avec une réponse au placébo remarquablement faible.En termes d'effets indésirables, les vertiges ont été plus fréquemment associés au lasmiditan, à l'élétriptan, au sumatriptan et au zolmitriptan. La fatigue et la sédation ont été plus fréquentes avec l'élétriptan et le lasmiditan. La paresthésie a été plus souvent associée au lasmiditan, au sumatriptan et au zolmitriptan. Les nausées étaient plus fréquentes avec le lasmiditan, le sumatriptan, le zolmitriptan et l'ubrogépant, mais moins fréquentes avec l'acétaminophène. Toutefois, l'acétaminophène était plus susceptible d'être associé à une toxicité hépatique. L'élétriptan était la seule intervention plus fréquemment associée à une douleur ou un malaise thoracique.Les auteurs concluent que, dans l'ensemble, l'élétriptan, le rizatriptan, le sumatriptan et le zolmitriptan sont plus efficaces pour traiter la migraine aiguë que le lasmiditan (non disponible au Canada), le rimégépant et l'ubrogépant – des médicaments commercialisés plus récemment. Ces triptans les plus efficaces devraient selon eux être privilégiés dans le traitement de la migraine aiguë. À lire aussi: Les triptans augmentent-ils le risque d’AVC ou d’infarctus du myocarde?Les auteurs préconisent également l'inclusion de ces médicaments dans la liste des médicaments essentiels de l'Organisation mondiale de la santé afin de promouvoir l'accessibilité mondiale et l'uniformisation des normes de soins. Toutefois, les auteurs soulignent qu'il convient d'accorder une attention particulière aux patients présentant un profil cardiovasculaire à haut risque, car les triptans peuvent être inadaptés ou contre-indiqués chez ces derniers.

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