Quand le compromis devient-il compromission?

Quand un médecin accepte de composer avec une décision qu’il juge contraire à ses valeurs professionnelles, cherche-t-il à limiter les dégâts ou commence-t-il à se rendre complice? C’est le dilemme que pose le bioéthicien Matthew K. Wynia dans un article publié récemment par le New England Journal of Medicine. Son point de départ, c’est l’actualité chez nos voisins du Sud: démissions de médecins qui travaillaient pour des agences fédérales, retrait par des chercheurs de références à l’équité ou à la diversité dans leurs demandes de subventions, interruption dans certains hôpitaux de soins d’affirmation de genre pour les mineurs sous menace de perdre des fonds fédéraux. Mais la question n’est pas si éloignée du Québec, où les médecins ont eux aussi été bousculés ces deux dernières années par plusieurs réformes.Professeur de médecine et de santé publique à l’Université du Colorado, Matthew K. Wynia propose de penser ces situations sur un continuum qui va de la collaboration à la défiance, en passant par différentes formes de complicité et de résistance. À une extrémité, le médecin peut collaborer volontairement, voire avec enthousiasme. À l’autre, il peut refuser ouvertement d’agir ou quitter son poste. Entre les deux se trouvent des attitudes plus difficiles à classer: se conformer pour se protéger, résister discrètement ou s’opposer publiquement sans aller jusqu’à la rupture. L’article ne présente toutefois aucune validation empirique de cette grille.Ce continuum n’est pas une échelle morale. «Tous les points du spectre peuvent être raisonnables, selon les circonstances», souligne le bioéthicien. Une défiance ouverte - y compris une démission - peut elle-même nuire à d’autres personnes et ne constitue donc pas automatiquement la réponse la plus juste.Pour départager compromis stratégique et complicité, Wynia propose trois questions. À qui profite le choix? Quels bénéfices et quels risques sont réellement en jeu? Enfin, faut-il résister discrètement ou publiquement? La résistance discrète comporte elle-même une ambiguïté: exercée en coulisses, elle peut limiter les dommages tout en exposant moins celui qui l’exerce, mais donner de l’extérieur «l’apparence de la complicité, voire de la collaboration».Résister, puis négocierAu Québec, les médecins ont récemment eu à composer avec des contraintes très concrètes. Avec la loi 83, le gouvernement a d’abord resserré l’accès à la médecine privée, notamment en obligeant les nouveaux médecins à passer cinq ans dans le régime public avant de pouvoir demander à en sortir. La mesure a été vivement contestée, entre autres au nom de l’autonomie professionnelle et de son efficacité réelle.Lire aussi: Comment la Loi 83 transforme la retraite d’un médecin en cul-de-sac administratifLa tension est montée d’un cran avec le fameux projet de loi 106, repris et modifié dans la loi 2, qui voulait notamment accroître l’imputabilité des médecins et lier une partie de leur rémunération à des objectifs de performance. Les deux fédérations médicales ont répliqué par des moyens de pression ciblés: retrait de certaines activités médico-administratives et suspension d’activités d’enseignement, tout en maintenant celles qui avaient un impact direct sur les patients.La Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) résumait alors sa position ainsi: «Pourquoi une loi, quand tous les gouvernements québécois successifs ont jusqu’ici tous compris que la négociation et la collaboration fonctionnaient toujours mieux que la coercition et l’imposition [...]?»La confrontation n’a pourtant pas empêché la négociation de reprendre. Et celle-ci a nécessairement conduit les parties à faire des compromis. Les ententes finalement conclues ont conservé certains objectifs poursuivis par Québec - notamment en matière d’accès, de prise en charge ou de cibles mesurables -, mais selon des modalités négociées et assorties d’engagements gouvernementaux. Le compromis obtenu par les fédérations n’a toutefois pas réglé tous les dilemmes de leurs membres, appelés à exercer dans les conditions qui en découlent.Composer sans se compromettreUne fois l’entente conclue, le compromis collectif devient une réalité individuelle. Un médecin peut parfaitement reconnaître la légitimité des objectifs poursuivis sans adhérer à toutes les règles qui en découlent. Il doit pourtant composer avec elles dans sa pratique.C’est précisément là que les trois questions proposées par le Pr Wynia prennent leur sens. D’abord: «à qui profite le choix?» Se conformer à une règle peut protéger le médecin lui-même, mais aussi ses patients, ou éviter qu’une résistance entraîne davantage de dommages. Les intérêts peuvent d’ailleurs se confondre. Mais pour le bioéthicien, les gestes posés sous pression «qui profitent principalement à soi-même et nuisent aux autres» peuvent être considérés comme une forme de complicité contraire à l’éthique.Lire aussi: Les scientifiques peuvent-ils se livrer à des expériences sur eux-mêmes?Encore faut-il mesurer ce qui est réellement en jeu. Un irritant administratif, une contrainte organisationnelle ou un changement de rémunération ne se situent pas sur le même plan qu’une directive qu’un médecin estime préjudiciable à son patient ou contraire à une obligation professionnelle fondamentale. «Le degré et la certitude des risques et des bénéfices potentiels comptent aussi», insiste le Pr Wynia dans son article. Ainsi, explique-t-il, se compromettre pour éviter de perdre son permis d’exercice est plus défendable que de le faire simplement pour échapper à une réprimande.Reste enfin à savoir jusqu’où résister. Contester une décision à l’interne, chercher un accommodement, appliquer la règle malgré son désaccord, résister discrètement, refuser une consigne précise ou rendre publiquement son opposition ne comportent ni les mêmes risques ni les mêmes conséquences. Il n’existe d’ailleurs pas forcément une réponse valable en toutes circonstances: «Une même personne peut légitimement se conformer dans certaines situations et résister dans d’autres», écrit le professeur. Entre l’adhésion complète et la rupture, plusieurs marges de manœuvre demeurent. Reste à savoir où chacun place, pour lui-même, la ligne entre compromis et compromission.Jusqu’où va l’indépendance professionnelle?Au Québec, le Code de déontologie des médecins trace une balise assez nette. Le médecin doit «sauvegarder en tout temps son indépendance professionnelle» et éviter les situations où ses intérêts pourraient l’emporter sur ceux de son patient. Il doit aussi ignorer toute intervention d’un tiers visant à influer sur ses devoirs professionnels «au préjudice de son patient, d’un groupe d’individus ou d’une population».Le Code fixe ainsi une limite, mais ne dit pas au médecin comment agir dans chacune des zones grises. À partir de quand une contrainte organisationnelle ou institutionnelle compromet-elle réellement cette indépendance? Et, à l’inverse, quand invoquer son autonomie revient-il surtout à défendre ses propres intérêts? On retrouve ici la première question du Pr Wynia: «à qui profite le choix?»Au bout du compte, le bioéthicien invite surtout à la prudence avant de juger les choix de ses confrères. Certains peuvent subir des pressions que les autres ne voient pas, ou résister sans le faire publiquement. «Nous devrions être prudents avant de juger ceux qui ne font pas ce que nous pensons que nous ferions à leur place», mentionne-t-il en substance. Entre tout accepter et tout refuser subsiste donc une large zone grise, dans laquelle chacun doit déterminer jusqu’où il peut composer, sans se compromettre.RéférenceWynia MK. Resistance, strategic compromise, or complicity? Physicians’ choices under ethical pressure. N Engl J Med. 2026;395(7):630-633. doi:10.1056/NEJMp2604906

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