Nouvelles lignes directrices sur la prise en charge de la migraine épisodique aiguë

L'American College of Physicians (ACP) a publié une nouvelle directive clinique sur les traitements pharmacologiques des migraines épisodiques aiguës (1 à 14 jours de maux de tête par mois) chez les patients non enceintes en ambulatoire. Les lignes directrices de l'ACP ne traitent pas des adultes souffrant de migraine chronique (≥ 15 jours de maux de tête par mois), d'état de mal migraineux (une migraine qui dure > 3 jours), d'autres maux de tête primaires ou secondaires, ou des adultes souffrant de migraine probable (ceux dont les maux de tête ressemblant à la migraine ne présentent pas l'une des caractéristiques requises pour remplir tous les critères diagnostiques d'un type ou d'un sous-type de migraine).À lire aussi: Migraine: les nouvelles lignes directrices s'écartent des recommandations des expertsPour élaborer ses recommandations, l'ACP a pris en compte l'absence de douleur et le soulagement de la douleur au bout de deux heures, l'absence de douleur et le soulagement de la douleur jusqu'à 48 heures, la nécessité d'un médicament de secours dans les 24 heures, les nausées, les vomissements et le rétablissement de la fonction physique au bout de deux heures, ainsi que l'ensemble des effets indésirables et des effets indésirables graves. L'analyse comparative de l'efficacité a porté sur les traitements pharmacologiques suivants:Analgésiques: acétaminophèneAntagonistes du CGRP – gépants: rimégépant, ubrogépant et zavegépant (non commercialisés au Canada)Ditan: lasmiditan (non commercialisé au Canada)Alcaloïde de l'ergot: mésylate de dihydroergotamineAnti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS): acide acétylsalicylique (AAS, aspirine), célécoxib, diclofénac potassique, ibuprofène et naproxène.Agonistes des récepteurs de la sérotonine-1B et de la sérotonine-1D (triptans): almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan et zolmitriptan.Combinaison de l'un des traitements susmentionnés, ou de l'un des traitements susmentionnés associé à un antiémétique.Deux recommandations principalesIl est recommandé d'ajouter un triptan à un AINS pour traiter les migraines épisodiques aiguës modérées à sévères en ambulatoire chez les adultes non enceintes qui ne répondent pas de manière adéquate à un AINS (recommandation forte; preuves de certitude modérée).Il est suggéré d'ajouter un triptan à l'acétaminophène pour traiter les migraines épisodiques aiguës modérées à sévères en ambulatoire chez les adultes non enceintes qui ne répondent pas de manière adéquate à l'acétaminophène (recommandation conditionnelle; preuves à faible degré de certitude).À lire aussi: Quels sont les médicaments les plus efficaces pour le traitement des migraines aiguës?Traitements sans recommandationLes données comparatives ne sont pas concluantes pour éclairer les recommandations concernant la monothérapie par un antagoniste de la CGRP – gépant, ou par le mésylate de dihydroergotamine, un alcaloïde de l'ergot de seigle.La monothérapie par un antagoniste du CGRP – gépant peut avoir une probabilité plus faible d'absence de douleur et de soulagement après deux heures, ainsi qu'une absence de douleur soutenue jusqu'à 48 heures après le début du traitement médicamenteux, par rapport à l'association d'un triptan et d'un AINS (données probantes de faible niveau de certitude).Comparé à la monothérapie par triptan, le mésylate de dihydroergotamine, alcaloïde de l'ergot de seigle, peut ne pas être différent dans le soulagement de la douleur à deux heures (preuves à faible degré de certitude), mais la monothérapie par triptan peut présenter une probabilité plus élevée d'absence de nausées et de vomissements à deux heures (200 et 40 événements supplémentaires pour 1000 personnes, respectivement; preuves à degré de certitude modéré) et ainsi qu’une probabilité plus faible d'utilisation de médicaments de secours dans les 24 heures suivant le traitement d'une migraine aiguë (140 événements en moins pour 1000 personnes traitées; preuves à faible degré de certitude).Dans l'ensemble, le bénéfice net de ces traitements était moins bon et les coûts étaient significativement plus élevés que ceux des traitements recommandés. Conseils cliniques pour la prise en charge de la migraine épisodiqueDemandez aux patients s'ils ont utilisé un AINS, de l'acétaminophène ou l'association d'un AINS et d'un acétaminophène pour traiter une migraine épisodique; assurez-vous qu'ils utilisent la dose appropriée. Envisagez d'augmenter la dose d'AINS ou d'acétaminophène (sans dépasser la dose journalière maximale recommandée) chez les patients qui n'obtiennent pas un soulagement suffisant de la douleur, mais qui ne reçoivent peut-être pas une dose adéquate ou acceptable.Si les patients utilisent une dose adéquate d'AINS ou d'acétaminophène et n'obtiennent toujours pas un soulagement suffisant de la douleur, ajouter un triptan à un AINS, ou à l'acétaminophène lorsque les AINS sont contre-indiqués ou non tolérés.Les patients qui ne tolèrent pas ou réagissent mal à un traitement recommandé contre la migraine peuvent mieux réagir à un autre médicament de la même classe. Le choix d'un AINS spécifique (AAS, célécoxib, diclofénac, ibuprofène, naproxène) ou d'un triptan (almotriptan, élétriptan, frovatriptan, naratriptan, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan) doit être basé sur une prise de décision individualisée, en tenant compte des préférences du patient concernant la voie d'administration et le coût.Envisagez de traiter les migraines épisodiques légères avec un AINS, de l'acétaminophène ou la combinaison d'un AINS et d'un acétaminophène.Bien que les données comparatives d'efficacité soient incertaines, plusieurs preuves soutiennent l'efficacité des gépants (rimégépant, ubrogépant, zavegépant [non commercialisé au Canada]) ou du mésylate de dihydroergotamine, un alcaloïde de l'ergot de seigle. Envisagez d'utiliser ces options pour traiter les migraines épisodiques aiguës modérées à sévères chez les adultes non enceintes en ambulatoire qui ne tolèrent pas ou ne répondent pas de manière satisfaisante à un traitement associant un triptan et un AINS ou de l'acétaminophène.Ne pas utiliser d'opioïdes ou de butalbital pour le traitement de la migraine épisodique aiguë.Envisagez l'utilisation d'un triptan non oral et d'un antiémétique chez les personnes souffrant de nausées ou de vomissements graves.Conseillez aux patients de commencer le traitement de la migraine le plus tôt possible après son apparition, en utilisant une thérapie combinée (telle qu'un triptan avec un AINS ou de l'acétaminophène) pour améliorer l'efficacité.Si la migraine épisodique est fréquente ou si le traitement n'apporte pas de réponse adéquate, l'ajout de médicaments préventifs peut être justifié.Les patients doivent être conscients des céphalées liées à la surconsommation de médicaments, qui sont une complication potentielle du traitement de la migraine. La céphalée de surconsommation de médicaments est définie comme une céphalée survenant 15 jours ou plus par mois pendant au moins 3 mois chez des personnes souffrant d'un trouble préexistant de la céphalée; elle se développe en raison d'une surconsommation de médicaments aigus. Le seuil des céphalées de surconsommation varie selon le traitement (par exemple, ≥ 15 jours par mois pour les AINS ; ≥ 10 jours par mois pour les triptans).Soulignez l'importance des modifications du mode de vie avec les patients: bien s'hydrater, manger régulièrement, dormir suffisamment et régulièrement, pratiquer une activité physique régulière (de préférence des exercices aérobiques modérés à intenses), gérer le stress avec des techniques de relaxation ou des pratiques de pleine conscience et, le cas échéant, poursuivre la perte de poids pour ceux qui sont en surpoids ou obèses. Il convient également d'explorer les facteurs déclencheurs ou contributifs modifiables de la migraine lors de l'examen détaillé des antécédents.Référence:Qaseem A, Tice JA, Etxeandia-Ikobaltzeta I, et coll. Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Pharmacologic treatments of acute episodic migraine headache in outpatient settings: a clinical guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2025; publié en ligne le 18 mars 2025. (consulté le 19 mars 2025). doi:10.7326/ANNALS-24-03095

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