Faut-il parler de soi à ses patients?

Le Dr Thomas Harbristle était le médecin qui m’effrayait le plus pendant ma formation. C’était un chirurgien général, à peine plus grand que cinq pieds, et ses manières étaient sèches.«C’est mon nom qui est inscrit à la tête de votre lit.»C’est ainsi qu’il se présentait, d’une voix forte, à un patient préopératoire nouvellement admis. Le patient hochait la tête en silence, puis avait tendance à rester muet pendant qu’il terminait sa brève explication de l’intervention à venir par son habituel et brusque: «Des questions?» Je ne me souviens pas que quiconque ait jamais osé en poser une.Avec le recul, je vois bien que mon appréhension tenait davantage à moi qu’à lui, même si son approche au chevet des patients contribuait certainement à mes craintes. J’étais en troisième année de médecine, et il était déjà évident que je me dirigeais vers la psychiatrie plutôt que vers la chirurgie, en partie à cause de ma dextérité manuelle et de mes habiletés visuospatiales désespérément mauvaises. Pour couronner le tout, le Dr Harbristle m’avait un jour surpris à regarder par la fenêtre alors que j’aurais dû écouter son explication de l’examen abdominal. Il n’avait rien dit, mais il n’en avait pas besoin. Son regard noir avait suffi à me faire craindre de ne pas obtenir la note de passage nécessaire.Habituellement, je faisais partie d’un petit groupe de cinq étudiants qui travaillaient avec lui dans les unités et au bloc opératoire, ce qui me permettait de me fondre dans la masse. Mais à la clinique externe, il ne prenait qu’un seul d’entre nous à la fois. C’est pourquoi j’étais assis en retrait lorsqu’il a rencontré M. Gentleman.«Dr Sutherland, est-ce que je peux vous dire quelque chose?»«Bien sûr, Sally», ai-je répondu, en remarquant son hésitation. «Tout ce que tu veux.»Sally était une étudiante de première année que je rencontrais pour discuter de son choix de carrière. Je suis le psychiatre le plus visible auprès des nouveaux étudiants dans notre faculté de médecine, et j’ai donc beaucoup de rencontres de ce genre. Sally voulait faire carrière en santé mentale, et nous avons parlé un moment des avantages et des inconvénients du métier.«C’est un peu personnel», a-t-elle dit, les yeux baissés.«Ce n’est pas grave», ai-je répondu, en me demandant ce qui allait suivre. «Je te promets de garder ça confidentiel.»«Eh bien, je souffre moi-même d’un trouble anxieux», a-t-elle dit, avant de jeter un rapide coup d’œil pour observer ma réaction.«Je suis désolé de l’apprendre, mais c’est assez fréquent.»«Je sais que c’est une maladie très fréquente, mais est-ce que c’est correct de devenir psychiatre avec ça?»«Il n’est pas rare que des personnes choisissent la psychiatrie parce qu’elles ont elles-mêmes vécu des problèmes de santé mentale, Sally. Nous attirons probablement une proportion un peu plus élevée d’étudiants dans cette situation.»«Et c’est correct?»«Ça dépend. C’est un peu à double tranchant. Si ton anxiété est bien maîtrisée, elle pourrait même faire de toi une meilleure psychiatre, parce que tu auras une compréhension beaucoup plus profonde de ce que ressent le patient. Mais si ton anxiété nuit encore à ton fonctionnement, alors, bien sûr, ce n’est pas une bonne chose.»À ce moment-là, elle a recommencé à avoir l’air pleine d’espoir.«Elle est vraiment sous contrôle. Mais supposons qu’elle revienne?»«Alors, c’est comme n’importe quelle autre maladie récurrente. Si un médecin devient trop malade pour travailler efficacement, il prend congé jusqu’à son rétablissement. L’anxiété ne serait pas différente d’une autre maladie.»M. Gentleman avait l’air encore plus nerveux que moi dans la clinique externe du Dr Harbristle, mais il avait une bonne raison de l’être. On venait de lui diagnostiquer un cancer du côlon, et mon patron était en train de lui expliquer qu’il aurait besoin d’une hémicolectomie. Se faire retirer la moitié du côlon inquiéterait n’importe qui, mais c’était surtout la colostomie qui en résulterait qui semblait le troubler.«Je ne peux pas faire ça», a-t-il balbutié après avoir entendu la description d’une stomie.«Oh, les gens s’y habituent», a dit le Dr Harbristle, d’un ton un peu plus doux qu’à l’habitude.«Nous avons une infirmière spécialisée en colostomie qui travaille avec nous. Elle pourra vous expliquer les détails et vous montrer comment vous en occuper.»«Il n’y a pas d’autre solution?»«Pas au départ, en tout cas. Nous devons laisser reposer la partie inférieure de l’intestin pendant qu’elle guérit.»«Mais c’est terrible», a dit M. Gentleman. Le formulaire de consentement était devant lui, mais il l’a alors repoussé. «Je ne sais pas si je peux vivre comme ça.»J’ai senti la tension monter dans la pièce, et je commençais à ressentir son agitation. Compte tenu de la réputation du Dr Harbristle, homme pratique et sans détour, je n’étais pas certain de ce qui allait se passer ensuite. Je devais faire un effort pour ne pas bouger nerveusement sur ma chaise, tout en compatissant avec notre patient.À lire aussi: Faites-vous confiance à vos patients?Des étudiants comme Sally partent souvent faire leur résidence ailleurs après leur diplôme de médecine, mais notre programme de formation postdoctorale avait bonne réputation. Un bon nombre restaient donc dans la même ville pour y terminer à la fois leurs études de médecine prédoctorales et leur formation spécialisée.Cinq ans après notre séance de planification de carrière, Sally est venue travailler avec moi dans l’un de ses derniers stages de formation, avant de pouvoir exercer de façon autonome comme nouvelle collègue psychiatre. Les années écoulées l’avaient mûrie. Je voyais maintenant devant moi une jeune femme discrètement compétente, qui s’intégrait facilement à notre équipe multidisciplinaire, et dont les soins aux patients m’ont rapidement montré qu’elle était prête pour la fin de sa formation.Le vendredi après-midi, je réservais une heure pour discuter avec ma résidente. Parfois, nous réfléchissions plus en profondeur aux problèmes apparemment insolubles d’un patient malchanceux. Parfois, nous parlions de préparation aux examens, car les grandes évaluations finales de Sally approchaient. Et parfois, nous revenions au point de départ, en reparlant de planification de carrière dans cette spécialité médicale si variée et extraordinaire.«Où allons-nous aujourd’hui?» ai-je demandé en déposant les cafés que j’avais apportés.«J’ai besoin de poser une question», a-t-elle répondu, avec une réserve qui ne lui ressemblait pas.«Tout ce que tu veux, c’est ton heure.»«Catherine J. est une femme que je vois en consultation externe. Elle a 52 ans, elle est mariée, femme au foyer, et elle présente un trouble anxieux.»«Je crois me souvenir de la référence. Comment va-t-elle?»«Nous sommes un peu coincées. Un ISRS à forte dose et un peu de TCC ont légèrement atténué ses symptômes, mais elle commence maintenant à développer un évitement agoraphobique quand il s’agit de sortir.»«Quel genre d’endroits?»«Les centres commerciaux, l’école de sa fille, même aller chez des amis.»«Et ton traitement?»«Je lui ai expliqué tous les détails d’une approche comportementale, avec une hiérarchie d’endroits plus faciles à fréquenter au départ, et j’ai optimisé la médication. Mais elle refuse tout simplement de faire le premier pas. Elle ne voit pas comment la désensibilisation systématique pourrait fonctionner.»J’ai hoché la tête. Son plan tenait la route: exposer progressivement Catherine à davantage de lieux, tout en lui enseignant les techniques de gestion de l’anxiété dont elle aurait besoin pour rendre le processus tolérable. Mais si Catherine ne s’engageait pas dans la démarche, cette psychothérapie, comme n’importe quelle autre, ne fonctionnerait pas.«C’est dommage», ai-je dit, en commençant à réfléchir.«Mais j’ai une idée. Je ne savais simplement pas jusqu’où j’avais le droit d’aller.»«Ah oui?»Elle a marqué une pause, de nouveau timide, d’une façon que je n’avais pas vue depuis cette rencontre lointaine, lorsqu’elle était étudiante en médecine.«Vous savez que j’ai un trouble anxieux.»«Oui, mais tu n’en as pas parlé depuis très longtemps. Est-ce que ça va?»«Oui, je vais bien. Mais quand ça me frappe, je deviens agoraphobe, exactement comme Catherine. Je me demandais si je pouvais lui parler de moi, et si cela pourrait la convaincre d’essayer le traitement.»«Hmm. C’est une bonne question.»«Est-ce qu’on peut parfois parler de nous-mêmes aux patients? Je n’ai jamais vu de règles à ce sujet.»«En général, la réponse est “non”. Nous voulons nous concentrer sur les problèmes du patient, pas sur les nôtres. Dire “je sais exactement ce que vous ressentez” comporte un risque, parce que le patient pourrait répondre: “Non, justement, vous ne savez pas.”»«Je comprends. Et je vois bien comment cela pourrait rendre plus difficile le maintien de la distance professionnelle.»«Surtout si ton patient présente certains traits de personnalité dépendante. J’ai quelques personnes qui me demandent toujours des détails personnels, et cela me rend encore plus déterminé à ne rien partager.»«Mais est-ce que ça ne peut pas aider parfois? J’espérais que si Catherine entendait que j’avais moi-même dû utiliser les mêmes techniques comportementales que celles que je lui conseille, elle pourrait décider de s’engager dans la démarche. Il faut vraiment que ça fonctionne pour elle.»«Ça vaut peut-être la peine d’essayer. Vérifions simplement quelques points d’abord. Penses-tu qu’elle pourrait devenir très dépendante de toi?»«Je n’ai rien relevé qui aille dans ce sens. Avant de tomber malade, sa vie était assez autonome.»«Et comment te sentirais-tu à l’idée qu’une patiente connaisse ton histoire? Est-ce que tu serais à l’aise avec ça?»«J’y ai réfléchi, et je ne voudrais certainement pas le dire à tout le monde. Mais je pense que je serais à l’aise dans ce cas-ci.»«Alors vas-y. Et j’espère que ça donnera quelque chose de bon. Tiens-moi au courant.»«Je le ferai. Est-ce que vous avez déjà vu ça fonctionner?»«Une fois diplômé et installé dans ta propre pratique, tu ne vois plus vraiment les détails de la façon dont les autres exercent. Je n’ai donc pas rencontré beaucoup d’exemples de ce genre. Et je n’ai moi-même aucun diagnostic à révéler. Mais oui, je peux penser à un ou deux exemples où cela a fait une différence.»Lire aussi: Émotions: Trouver le juste équilibreLe formulaire de consentement à la chirurgie était toujours posé sur le bureau, à bonne distance de M. Gentleman. Le Dr Harbristle était assis en silence depuis un moment, le regard perdu, tandis que son patient scrutait anxieusement son visage à la recherche du moindre indice de ce qui allait suivre. Je n’étais pas moins inquiet que lui, car j’avais vu le rapport de pathologie et je savais que, sans chirurgie, le cancer le tuerait inévitablement en un an ou deux. Alors que, à ce stade de la maladie, le pronostic aurait normalement été une probabilité de guérison supérieure à 50%. À condition qu’il subisse l’opération, et qu’on parvienne à le convaincre d’accepter une colostomie.Enfin, l’attention du Dr Harbristle est revenue dans la pièce. Il a alors posé le geste auquel il devait réfléchir depuis un moment, et qui allait assurer l’avenir de M. Gentleman.«Vous savez», a-t-il dit en ouvrant son sarrau blanc pour révéler sa chemise et son pantalon en dessous, «ce n’est vraiment pas aussi terrible que ça en a l’air.»Puis il a tapoté le renflement à sa taille, et nous avons tous entendu le clapotis du liquide à l’intérieur.Le Dr J. P. Sutherland est le pseudonyme d’un psychiatre en exercice. The Medical Post a vérifié son identité de façon indépendante, et il écrit ici anonymement afin d’offrir une couche supplémentaire de confidentialité à ses patients. Ses récits de cas sont véridiques, mais les noms et autres détails permettant l’identification ont été modifiés. D’autres de ses textes à lire ici.

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