DT1 chez l'adulte: repérer plus tôt, soigner après

Le projet FEDERATE-Can, lancé en mars à Montréal, entend évaluer la faisabilité d’un dépistage précoce chez certains adultes à risque de diabète de type 1 (DT1). À première vue, le sujet semble renvoyer à une question assez simple: faut-il mieux repérer la maladie avant qu’elle ne se déclare? Mais dès qu’on prend un peu de recul, le vrai problème apparaît ailleurs. Au Québec, plusieurs endocrinologues interrogés par Profession Santé affirment qu’avant même d’élargir le dépistage, d’autres angles morts, plus immédiats, persistent chez des patients déjà diagnostiqués.«Le dépistage seul ne suffit pas. Si les personnes dépistées ne sont pas suivies, on perd l’essentiel du bénéfice», reconnaît lui-même le Dr Rémi Rabasa-Lhoret, investigateur principal de FEDERATE-Can à l’Institut de recherches cliniques de Montréal (IRCM). Autrement dit, le défi n’est pas seulement de repérer plus tôt certains cas. Il faut aussi poser le bon diagnostic, éviter certaines confusions avec le diabète de type 2 et, une fois la maladie confirmée, offrir un parcours de soins cohérent.«La grosse utilité, à terme, de FEDERATE-Can, ce sera pour les médecins de famille. Ces outils pourront aider à repérer des adultes qu’on prend encore, au départ, pour des diabètes de type 2.» - Dr Rémi Rabasa-LhoretLe diabète de type 1 n’est plus seulement une maladie de l’enfance. Une revue de synthèse publiée en 2021 dans Diabetes Care rappelait déjà que plus de la moitié des nouveaux cas surviennent chez des adultes. Et le guide pratique de Diabète Québec va dans le même sens: plus de 50% des personnes vivant avec un DT1 ont reçu leur diagnostic après 18 ans. Pourtant, dans les représentations comme parfois dans les réflexes cliniques, le vieux schéma reste tenace - un DT1 chez un jeune mince, un DT2 chez un adulte en surpoids. «L’association du DT1 à l’absence de surpoids et du DT2 à l’obésité est beaucoup moins tranchée qu’avant», souligne l’endocrinologue Nadine Taleb, chercheuse au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM).Le brouillage ne tient pas seulement au poids ou à l’âge. Certaines formes plus lentes, regroupées sous l’étiquette LADA - pour Latent Autoimmune Diabetes in Adults - peuvent passer plus facilement pour un diabète de type 2, justement parce qu’elles ne rendent pas la personne insulinodépendante d’emblée. «Le LADA, c’est un processus auto-immun plus lent. C’est précisément ce qui le rend plus facile à manquer», observe la Dre Taleb, qui s’intéresse particulièrement à cette forme de diabète, aussi appelée «diabète de type 1.5».À lire aussi: Vers un dépistage universel du diabète de type 1?En première ligne, le bon réflexe n’est pas de voir un DT1 chez tous les adultes qui présentent un nouveau diabète. Il est plutôt de savoir quand le tableau clinique ne colle plus tout à fait avec un diabète de type 2 classique. «Quand, à chaque visite, on doit ajouter une pilule ou augmenter beaucoup le traitement, il faut se demander: est-ce que j’ai le bon diagnostic?», recommande la Dre Taleb. Dans sa pratique, ce doute surgit surtout chez des patients qui ne sont pas franchement obèses, qui répondent moins bien que prévu au traitement ou dont la trajectoire devient anormalement difficile à stabiliser.D’autres indices doivent aussi mettre la puce à l’oreille. Un léger surpoids, une perte de poids, un terrain auto-immun personnel ou familial - hypothyroïdie d’Hashimoto, maladie cœliaque, lupus, etc. - peuvent orienter vers un processus auto-immun plutôt que vers un simple DT2. En cas de doute, il faut aller plus loin. L’endocrinologue rappelle que les anticorps doivent être demandés et que le peptide C, facilement accessible, donne une idée de la réserve pancréatique.Le traitement standard toujours hors de portéeCependant, la vraie faille du parcours des patients adultes ne se situe pas seulement au moment du diagnostic. Elle commence aussi une fois la maladie confirmée. «Selon moi, l’angle mort principal, ça reste la couverture des pompes à insuline», tranche l’endocrinologue Jean-François Yale, du Centre universitaire de santé McGill. «Là, il n’y a aucune logique. C’est indéfendable», ajoute-t-il, en dénonçant le fait que des adultes diagnostiqués après 18 ans n’y aient toujours pas accès dans le cadre du programme public québécois.Sa consœur Nadine Taleb abonde dans le même sens en rappelant que les systèmes automatisés sont devenus, dans les faits, le standard thérapeutique du DT1. Or, au Québec, le programme d’accès aux pompes reste réservé aux personnes de moins de 18 ans qui répondent à certains critères cliniques, avec maintien après 18 ans pour celles déjà admises. Dans sa réponse à Profession Santé, le MSSS assume ce choix. «Le programme est pour l’instant maintenu dans sa forme actuelle, qui priorise la clientèle pédiatrique», écrit-il, en ajoutant qu’un élargissement exigerait des investissements supplémentaires.«Les données sont maintenant très claires: la pompe automatisée est le traitement standard du DT1. La vraie question, c’est pourquoi cette option n’est toujours pas offerte à tous les adultes.» - Dre Nadine TalebCe qu’en dit l’INESSSCet argument budgétaire a déjà été objectivé par l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Dans un avis publié en 2022, l’organisme chiffrait à 62,7 M$ sur cinq ans un scénario d’inscription des systèmes de pompes à la Liste des médicaments, et à 328,8 M$ sur cinq ans un élargissement du programme à la population adulte. L’INESSS estimait aussi que les mêmes critères d’accessibilité devraient s’appliquer aux adultes - autrement dit, que l’accès public ne devrait pas être réservé aux seuls mineurs. Pour les cliniciens interrogés, le problème tient donc moins à l’absence d’analyse qu’au fait que cette recommandation n’a toujours pas été suivie par le gouvernement.À lire aussi: Le choix de pompes à insuline se multiplie, mais...Des tests jugés suffisants par le ministèreSur le diagnostic et le dépistage, le MSSS ne voit pas les choses du même œil que les Drs Taleb, Yale et Rabasa-Lhoret. Dans sa réponse à Profession Santé, le ministère affirme que le DT1 chez l’adulte «ne soulève pas d’enjeux majeurs d’accès au Québec», qu’un programme structuré ou ciblé de dépistage n’est pas envisagé et que les dosages d’autoanticorps sont déjà offerts de façon centralisée dans des laboratoires universitaires. Le MSSS dit plutôt miser sur le jugement clinique, la formation continue et l’utilisation appropriée des outils diagnostiques lorsque la situation le justifie. Bref, à ses yeux, le problème ne se situe ni dans l’accès aux tests ni dans l’absence d’analyse, mais dans la priorisation des ressources. C’est précisément là que le décalage avec les cliniciens apparaît. Eux plaident pour mieux repérer certains cas atypiques et, surtout, pour offrir ensuite un traitement standard de façon plus équitable.Au fond, FEDERATE-Can a au moins le mérite de remettre une question de fond sur la table. Oui, mieux dépister certains adultes à risque de DT1 peut paraître souhaitable. Mais avant même d’élargir ce repérage, les cliniciens interrogés renvoient à d’autres priorités. «FEDERATE-Can, c’est la faisabilité. Le vrai enjeu, c’est l’opérationnalisation», résume Rémi Rabasa-Lhoret.

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