Douleur: pourquoi le sexe et le genre comptent en pratique clinique

Pour les cliniciens, comprendre comment le sexe et le genre influencent la douleur ne relève pas d’un exercice académique.Ces différences influencent les schémas diagnostiques, les réponses aux traitements, le recours aux soins, les issues fonctionnelles et la communication patient-soignant. Ne pas en tenir compte expose à un risque de sous-reconnaissance et de prise en charge sous-optimale de la douleur, chez les hommes comme chez les femmes.Dans ce texte, le terme «sexe» renvoie aux caractéristiques biologiquement déterminées (chromosomes, organes reproducteurs, environnement hormonal), tandis que le terme «genre» désigne les rôles, comportements et attentes façonnés socialement et culturellement, qui influencent l’expression de la douleur et les stratégies d’adaptation.Différences observées en population cliniqueDe grandes études épidémiologiques et des revues systématiques montrent de façon constante que de nombreuses affections douloureuses courantes sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes. Il s’agit notamment de:Céphalées banales (prévalence jusqu’à trois fois plus élevée)Migraine (trois à quatre fois plus élevée)Troubles temporo-mandibulaires (deux à trois fois plus élevés)Syndrome de la bouche brûlante (deux à trois fois plus élevé)Douleurs à l’épaule (environ deux fois plus élevées)Douleurs au genou (environ 1,5 à deux fois plus élevées)Fibromyalgie (quatre à sept fois plus élevée)De plus, toutes populations confondues, les femmes sont plus susceptibles de rapporter des douleurs multisites, un facteur de risque reconnu de chronicité et d’incapacité.Bien que les taux de prévalence varient selon l’affection, l’âge et la méthodologie, le profil général est robuste à travers les pays et les cultures. Toutefois, les différences liées au sexe tendent à s’atténuer après la septième décennie de vie, probablement en raison de facteurs hormonaux, de survie et d’effet de cohorte.Les femmes ont recours plus fréquemment que les hommes aux services de santé, tant pour des affections douloureuses que non douloureuses, y compris aux cliniques spécialisées de la douleur. À l’inverse, elles sont plus susceptibles de respecter les restrictions d’activité recommandées par les médecins.Des différences apparaissent aussi dans les trajectoires professionnelles. Des études auprès de travailleurs blessés suggèrent que les hommes retournent plus rapidement au travail, mais présentent des taux plus élevés de récidive d’invalidité, tandis que les femmes mettent plus de temps à reprendre le travail, mais démontrent une plus grande stabilité à long terme. Ces profils reflètent probablement davantage les exigences professionnelles, les responsabilités domestiques et les rôles sociaux que la seule vulnérabilité biologique.Les différences entre les sexes se manifestent également dans les contextes expérimentaux utilisant des stimuli douloureux thermiques, mécaniques, ischémiques ou chimiques, les femmes présentant en moyenne des seuils et une tolérance à la douleur plus faibles que les hommes. Ces différences, relativement modestes en amplitude, sont hautement reproductibles.À lire aussi: La nécessité d'une section dédiée à la santé des femmesQu’est-ce qui explique ces différences?Pour mieux comprendre les différences liées au sexe dans la perception de la douleur, il faut reconnaître que l’expérience douloureuse résulte d’interactions complexes et dynamiques entre des facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et culturels.1. Les hormones gonadiques (œstrogènes, progestérone et testostérone) jouent un rôle majeur. Elles modulent les systèmes de neurotransmetteurs, la signalisation des cytokines et la neuroplasticité, et influencent pratiquement tous les systèmes impliqués dans le traitement de la douleur, notamment les nocicepteurs périphériques, les voies de la corne dorsale médullaire, les voies inhibitrices et facilitatrices descendantes, les réponses immunitaires et inflammatoires, ainsi que les circuits affectifs et motivationnels centraux. Leurs effets ont des implications non seulement pour la sensibilité à la douleur, mais aussi pour le métabolisme des médicaments, les réponses inflammatoires aux lésions et les trajectoires de récupération.2. Un autre facteur contributif réside dans l’expression génique spécifique au sexe et les mécanismes neuro-immuns. Des études précliniques montrent que les mâles et les femelles peuvent mobiliser des voies immunitaires différentes (microglie versus lymphocytes T) dans la sensibilisation douloureuse. Cela ouvre la possibilité que l’analgésie optimale repose sur des cibles spécifiques au sexe.3. Les hommes et les femmes diffèrent également dans leurs réponses aux analgésiques et dans l’activation des systèmes endogènes de modulation de la douleur. Ce n’est que récemment que des organismes réglementaires, comme la FDA américaine, ont mis l’accent sur l’importance des réponses médicamenteuses selon le sexe. Par exemple, certaines données limitées suggèrent que les femmes pourraient présenter une réponse analgésique réduite à certains AINS (comme l’ibuprofène), bien que les preuves demeurent rares; certaines études postopératoires indiquent que les hommes nécessitent des doses plus élevées d’opioïdes pour un effet comparable, bien que les résultats soient inconsistants; les femmes semblent aussi tirer un bénéfice analgésique plus important des mécanismes médiés par les récepteurs opioïdes κ, un phénomène observé tant en contexte expérimental que clinique.4. Les normes culturelles, ethniques et de genre. Si les différences liées au sexe reflètent la biologie, le genre façonne profondément la manière dont la douleur est interprétée, exprimée et communiquée. Les normes de genre influencent les comportements face à la douleur dès l’enfance. Dans presque toutes les cultures, les garçons sont encouragés à réprimer l’expression de la douleur («endurcis-toi»), tandis que les filles bénéficient souvent d’une plus grande permission de verbaliser leur détresse. Même dans les études expérimentales, les hommes et les femmes décrivent et communiquent la douleur différemment. Les hommes rapportent plus souvent de l’embarras et une réticence à se plaindre, tandis que les femmes reconnaissent plus volontiers la douleur et recherchent un soutien interpersonnel. Le contexte culturel influence les croyances liées au stoïcisme, à la souffrance, à la légitimité de la douleur et aux comportements de recours à l’aide. Plus encore, le sexe et la culture interagissent, de sorte que les attentes de genre s’expriment différemment selon les sociétés. Les stéréotypes de genre influencent aussi les réponses physiologiques à la douleur. Par exemple, des études expérimentales ont montré que les hommes «rapportent moins de douleur lorsqu’ils sont évalués par une expérimentatrice attirante» (ce que j’appelle dans mon enseignement le «phénomène du paon»), un effet non observé lorsque l’expérimentateur est un homme ou présente une apparence «neutre». De même, les personnes fortement identifiées aux rôles masculins ou féminins traditionnels présentent des réponses de stress plus élevées lorsqu’une tâche douloureuse remet en cause leur identité de genre. En somme, les «menaces à l’identité de genre» amplifient le stress et la douleur, soulignant l’importance du contexte dans l’évaluation et la recherche sur la douleur.Dans la même veine: Traitements biologiques du psoriasis: disparité des effets secondaires selon le sexe5. Styles d’adaptation, catastrophisme et détresse émotionnelle. Enfin, les hommes et les femmes diffèrent dans leurs stratégies d’adaptation. Les hommes privilégient souvent des approches centrées sur la résolution du problème, tandis que les femmes mettent davantage l’accent sur le traitement émotionnel et le soutien social. Les femmes rapportent des niveaux plus élevés de catastrophisme face à la douleur, un prédicteur bien établi de l’intensité douloureuse, de l’incapacité et des mauvais résultats thérapeutiques. Celui-ci se caractérise par la rumination, le sentiment d’impuissance et la dramatisation de la menace. La douleur et les affects négatifs sont liés de façon bidirectionnelle. En moyenne, les femmes rapportent des niveaux plus élevés de détresse psychologique, de dépression et de conscience somatique. Les normes sociales rendent aussi plus acceptable, chez les femmes, l’expression émotionnelle.Implications cliniques et points clésLes différences liées au sexe et au genre en matière de douleur sont réelles, cliniquement pertinentes et multifactorielles. Elles influencent la prévalence, la perception, la communication, la réponse aux traitements et les résultats.Les reconnaître permet d’éviter les simplifications, de réduire les biais et d’évoluer vers une prise en charge plus individualisée et équitable.Points clés pour les cliniciensLes femmes présentent une prévalence plus élevée et davantage de douleurs multisites.Les facteurs biologiques incluent les hormones sexuelles, la génétique, l’immunité et la neurobiologie.Les rôles de genre influencent l’expression de la douleur, les stratégies d’adaptation et le recours aux soins.Les réponses analgésiques diffèrent selon le sexe, mais les données demeurent limitées.Le catastrophisme et la détresse psychologique jouent un rôle plus important chez les femmes.L’évaluation et la prise en charge doivent tenir compte explicitement du sexe et du genre.La Dre Angela Mailis est spécialiste en médecine physique et réadaptation, directrice et fondatrice du Pain and Wellness Centre, une clinique de douleur chronique à Vaughan (Ontario). Elle anime également une chaîne YouTube consacrée à l’explication de sujets complexes liés à la douleur.Références: Fillingim RB, King CD, Ribeiro-Dasilva MC, et coll. Sex, gender, and pain: a review of recent clinical and experimental findings. J Pain. Mai 2009; 10(5):447-85. doi: 10.1016/j.jpain.2008.12.001Mogil JS. Sex differences in pain and pain inhibition: multiple explanations of a controversial phenomenon. Nat Rev Neurosci. Déc 2012;13(12):859-66. doi: 10.1038/nrn3360.Bartley EJ, Fillingim RB. Sex differences in pain: a brief review of clinical and experimental findings. Br J Anaesth. Jul 2013;111(1):52-8. doi: 10.1093/bja/aet127Greenspan JD, Craft RM, LeResche L et coll. Consensus Working Group of the Sex, Gender, and Pain SIG of the IASP. Studying sex and gender differences in pain and analgesia: a consensus report. Pain. Nov 2007;132 Suppl 1(Suppl 1):S26-S45. doi: 10.1016/j.pain.2007.10.014Wiesenfeld-Hallin Z. Sex differences in pain perception. Gend Med. Sep 2005; 2(3):137-45. doi: 10.1016/s1550-8579(05)80042-7Keogh E. Sex differences in pain coping: a selective review. Pain. 2006;121(3):179–191.Sullivan MJL, Thorn B, Haythornthwaite JA, et coll. Theoretical perspectives on the relation between catastrophizing and pain. Clin J Pain. 2001;17(1):52–64.

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