Anxiété: les bons réflexes en première ligne

Douleur thoracique rassurante au bilan, palpitations intermittentes, dyspnée, insomnie, fatigue, inquiétude diffuse, demandes répétées de réassurance. En cabinet, les patients consultent rarement en disant simplement qu’ils font de l’anxiété. Celle-ci arrive souvent par le corps, puis se mêle au sommeil, à la dépression, aux maladies chroniques, aux substances ou aux médicaments. Quoi qu’il en soit, elle demeure fréquente. En 2024, 15% des adultes québécois déclaraient avoir reçu un diagnostic de trouble d’anxiété par un professionnel de la santé, selon l’Institut de la statistique du Québec. La proportion atteignait 20% chez les femmes et 10% chez les hommes. Le repérage demeure pourtant difficile. Dans une revue narrative publiée dans le JAMA Internal Medicine, le psychologue Robyn L. Shepardson et ses collègues rappellent que les troubles anxieux restent «sous-détectés et sous-traités» en soins primaires. Moins de la moitié des cas y seraient correctement détectés ou diagnostiqués, et seulement 40% des patients américains concernés recevraient un traitement comportemental ou pharmacologique potentiellement adéquat.Un score ouvre la porte, il ne pose pas le diagnosticPour améliorer ce repérage, la revue s’appuie notamment sur les recommandations de l’USPSTF (United States Preventive Services Task Force) qui préconise le dépistage des symptômes anxieux chez les adultes de moins de 65 ans, y compris pendant la grossesse et le post-partum. Les données demeurent toutefois insuffisantes pour le recommander systématiquement chez les 65 ans et plus.En première ligne, le GAD-2 (Generalized Anxiety Disorder-2), bref questionnaire à deux items, peut servir d’outil initial rapide. Un résultat positif doit mener à une évaluation plus complète, notamment avec le GAD-7, sa version à sept items, pour préciser la sévérité et suivre l’évolution.Mais le score ne pose pas le diagnostic. Les auteurs rappellent que l’évaluation de l’anxiété combine questionnaires rapportés par le patient, entretien clinique, examen physique et, au besoin, examens ciblés. Il faut documenter le type de symptômes, leur fréquence, leur intensité, leur durée, leur retentissement, sans oublier le sommeil, l’humeur, les substances, les facteurs déclenchants et ce qui entretient le problème. Ne pas baptiser «anxiété» ce qui reste à vérifierLe piège n’est pas seulement de manquer l’anxiété. C’est aussi de la nommer trop tôt. La revue rappelle qu’une douleur thoracique, des palpitations, une tachycardie ou un essoufflement peuvent aussi relever d’une autre condition. Une douleur thoracique soupçonnée d’être liée à l'anxiété doit donc tout de même faire l’objet d’une anamnèse, d’un examen physique et des examens indiqués pour écarter une cause cardiaque.Même logique devant des palpitations, des sueurs et une intolérance à la chaleur, où un bilan thyroïdien peut être pertinent si l’hyperthyroïdie fait partie du différentiel. Les auteurs citent aussi les causes pulmonaires, l’usage de substances, des cancers, ainsi que des médicaments pouvant provoquer ou mimer de l’anxiété, notamment les corticostéroïdes, les sympathomimétiques et les stimulants. Autrement dit, l’anxiété doit faire partie du diagnostic différentiel, mais elle ne doit pas l’écraser.Sur le même sujet: Comment offrir un soutien adéquat aux patients anxieux?«Anxiété», un mot à préciserLe mot «anxiété» recouvre des tableaux très différents. Le trouble d’anxiété généralisée renvoie à une inquiétude excessive, difficile à contrôler, présente dans plusieurs sphères de la vie. Le trouble panique évoque plutôt des attaques soudaines, récurrentes et inattendues, souvent accompagnées de symptômes physiques marqués. L’anxiété sociale se concentre sur la peur du regard de l'autre ou de l’évaluation; l’agoraphobie, sur les situations où sortir ou obtenir de l’aide paraît difficile; la phobie spécifique, sur un objet ou une situation précise.Cette précision n’est pas seulement sémantique. Les auteurs soulignent que les patients qui reçoivent en première ligne un diagnostic vague d’anxiété non spécifiée sont moins susceptibles d’obtenir des soins en santé mentale que ceux qui reçoivent un diagnostic plus spécifique. «Une spécificité diagnostique [...] est préférable dans la mesure du possible», écrivent-ils. Nommer le bon tableau aide donc à choisir le bon niveau d’intervention.Tout symptôme anxieux n’appelle pas une ordonnanceLa présence d’anxiété ne suffit pas à faire un trouble anxieux. L’enjeu est de mesurer ce qui déborde: persistance, disproportion, détresse, évitement, retentissement à la maison, au travail ou dans les relations. Une inquiétude transitoire après un stress, ou des symptômes sous le seuil diagnostique, peuvent être cliniquement pertinents sans appeler d’emblée un traitement pharmacologique.Pour ces situations, la revue recommande de commencer par la psychoéducation, l’autogestion, le suivi et les interventions comportementales. Cela peut vouloir dire expliquer la spirale anxieuse, renforcer les stratégies utiles et réduire l’évitement. Ces outils ne remplacent pas un traitement structuré lorsque le trouble est installé, mais ils évitent de médicaliser trop vite. Le choix doit rester praticable pour le patient. Comme le résument les auteurs, «le meilleur traitement est celui que le patient utilisera réellement».La TCC est centrale, mais l’accès reste un enjeuLa revue place la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) comme le «traitement comportemental de première intention» de l’anxiété. Elle vise notamment les pensées anxieuses, les comportements d’évitement, les interprétations négatives et l’acquisition de stratégies concrètes. Les auteurs rappellent que des formats complets sont efficaces, mais aussi que des interventions brèves peuvent l’être en soins primaires lorsqu’elles sont offertes par des cliniciens formés à ces approches.Le repère est clair. Sa mise en œuvre l’est moins. Au Québec, la TCC demeure très peu disponible dans le réseau public. Elle est davantage accessible au privé, encore faut-il pouvoir payer, compter sur une assurance et trouver un psychologue qui la propose. La revue reconnaît d’ailleurs les limites pratiques des traitements comportementaux: accès aux thérapeutes, temps et coût.Bon à savoir: Pourquoi la quête de sens peut provoquer de l’anxiété et comment y remédierCalmer vite n’est pas toujours traiter justeQuand le trouble anxieux est installé ou que les symptômes sont fréquents, la revue place plusieurs options pharmacologiques en première intention. C’est le cas des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine - ISRS, dont l’escitalopram, la paroxétine, la sertraline ou la fluoxétine - et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline - IRSN, dont la duloxétine et la venlafaxine. Le choix doit tenir compte du tableau clinique, des préférences du patient, des effets indésirables possibles et des traitements déjà essayés. Ces médicaments exigent aussi du temps: une amélioration peut apparaître après quelques semaines, mais le plein effet peut prendre plus longtemps. Les auteurs recommandent de réévaluer après 4 à 6 semaines à une dose donnée, puis de titrer si nécessaire et si le traitement est toléré.Les traitements à courte action peuvent avoir une place dans des situations ciblées, par exemple pour des symptômes intermittents ou en attendant l’effet d’un traitement de fond. Mais la revue est nette: «les benzodiazépines ne sont généralement pas recommandées en première intention et doivent être utilisées avec prudence», en raison des risques d’effets indésirables, surtout à long terme. La prudence est encore plus importante chez les personnes âgées ou en association avec des opioïdes. À lire aussi: Trouble d’excoriation: quelles approches non pharmacologiques fonctionnent vraiment?Quand passer le relaisLa première ligne peut traiter une grande partie de l’anxiété, mais elle ne devrait pas rester seule devant un tableau sévère, complexe ou instable. La revue insiste notamment sur l’évaluation des idées suicidaires, de l’intention, du plan et des antécédents de tentative. Une suspicion de trouble bipolaire, un trouble lié à l’usage de substances, des comorbidités lourdes ou l’absence de réponse après un essai adéquat doivent aussi pousser à intensifier le suivi ou à référer.Référence:Shepardson RL, Khan JS, Buckheit KA, Funderburk JS. Treatment of Anxiety for Adults in Primary Care Settings: A Review. JAMA Intern Med. Publié en ligne le 4 mai 2026. doi:10.1001/jamainternmed.2026.0395

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