Anémie sous inhibiteurs de PARP: la piste des folates

Les cliniciens pourraient devoir revoir la place de l’acide folique chez certains patients atteints de cancer.Une nouvelle étude publiée dans Blood Red Cells & Iron suggère que le dépistage systématique d’une carence en folates et son traitement par acide folique pourraient aider de nombreux patients recevant des inhibiteurs de PARP à éviter des transfusions sanguines, des hospitalisations et des interruptions de leur traitement anticancéreux.Les inhibiteurs de PARP sont utilisés pour traiter plusieurs cancers, notamment ceux de l’ovaire, du sein, de la prostate et du pancréas associés à des mutations des gènes BRCA. Ces médicaments ont transformé les options thérapeutiques pour de nombreux patients, mais provoquent fréquemment une anémie.On estimait depuis longtemps que cette anémie était principalement attribuable à un effet de classe entraînant une myélosuppression.La Dre Noa Rippel, autrice correspondante de l’étude et fellow en chef en hématologie et oncologie médicale à l’Icahn School of Medicine du Mount Sinai, à New York, explique que l’anémie dans cette population a toujours été prise en charge de manière réactive.«Les cliniciens réagissaient en réduisant la dose des inhibiteurs de PARP, en suspendant ou en arrêtant le traitement, et en administrant des transfusions de globules rouges au besoin. Si ces stratégies permettaient de stabiliser les patients à court terme, elles ne permettaient ni d’identifier ni de traiter la cause sous-jacente de l’anémie.»Il s’agit de la première étude à évaluer systématiquement la carence en folates chez des patients recevant des inhibiteurs de PARP. Les publications antérieures se limitaient à des cas individuels.Les chercheurs ont examiné les dossiers de 512 patients atteints d’un cancer avec mutation de BRCA et traités par un inhibiteur de PARP. Ils ont constaté que 3,1% avaient développé une anémie par carence en folates, soit plus de six fois le taux estimé dans la population générale.Près de 30% des patients ont également développé une anémie macrocytaire inexpliquée. Chez ceux qui ont présenté une nouvelle carence en folates sous inhibiteur de PARP, aucun ne présentait de facteur de risque connu de malabsorption, de carence concomitante en vitamine B12 ou d’hypothyroïdie non maîtrisée.Parmi les 512 patients, dont l’âge médian était de 65 ans, les types de tumeurs les plus fréquemment traités par inhibiteurs de PARP étaient les cancers de l’ovaire (62,7%), du sein (31,4%), des trompes de Fallope (17,4%), de la prostate (14,3%) et du pancréas (4,3%). L’olaparib était l’inhibiteur de PARP le plus fréquemment utilisé (72,7%).Une carence aux conséquences lourdesPlus de 60% des patients atteints d’anémie par carence en folates ont dû recevoir des transfusions sanguines, plusieurs ont été hospitalisés et 12 des 16 patients concernés (75%) ont connu une interruption de leur traitement anticancéreux.Le constat encourageant est que le traitement de la carence en folates s’est révélé très efficace.Une anémie de grade 4 nécessitant une transfusion de concentrés érythrocytaires est survenue chez 10 des 16 patients (62,5%) ayant développé une carence en folates. Cette proportion était significativement plus élevée que chez les patients sans carence, parmi lesquels 72 sur 496 (14,5%) ont présenté une telle anémie.Chez les patients ayant reçu des suppléments d’acide folique par voie orale, les concentrations de folates se sont rétablies, ce qui leur a permis de reprendre leur traitement par inhibiteur de PARP en toute sécurité.Lire aussi: Faut-il tester toutes les Canadiennes pour les gènes BRCA1 et BRCA2?La supplémentation en prévention?Les chercheurs ont également relevé des éléments suggérant qu’une supplémentation en acide folique dès le début du traitement par inhibiteur de PARP pourrait contribuer à prévenir cette complication.«Ces résultats pourraient modifier la façon dont les oncologues évaluent l’anémie chez les patients qui prennent des inhibiteurs de PARP», estime la Dre Rippel. «La supplémentation en acide folique est une intervention peu risquée et peu coûteuse qui devrait être envisagée par les oncologues traitants.»À mesure que les inhibiteurs de PARP sont approuvés pour un nombre croissant de cancers, les chercheurs estiment qu’une meilleure reconnaissance de la carence en folates pourrait bénéficier chaque année à plusieurs milliers de patients.«Nous pensons que cette étude modifiera fondamentalement la façon dont les cliniciens évaluent et prennent en charge l’anémie associée aux inhibiteurs de PARP. La carence en folates est une cause jusqu’ici méconnue, facile à diagnostiquer et hautement traitable d’anémie sévère chez les patients atteints d’un cancer avec mutation de BRCA», affirme la Dre Rippel.«Une intervention simple et peu coûteuse pourrait réduire les transfusions, les hospitalisations, les interruptions de traitement et l’arrêt inutile de traitements anticancéreux susceptibles de prolonger la vie.»À partir de ces résultats, les chercheurs espèrent que des études prospectives pourront évaluer l’effet d’une supplémentation prophylactique en acide folique dès l’instauration d’un inhibiteur de PARP, avec une surveillance régulière des concentrations de folates pendant le traitement.Ce type d’étude permettrait de déterminer si le maintien de concentrations adéquates de folates peut réduire la fréquence et la gravité de l’anémie dans cette population.«Cette approche représenterait un changement de paradigme en transformant une toxicité fréquente qui limite les doses en une complication évitable grâce à une optimisation nutritionnelle systématique», affirme la Dre Rippel, originaire de Vancouver, qui a obtenu son diplôme de premier cycle à l’Université de la Colombie-Britannique avant d’entreprendre sa carrière médicale.Des implications au-delà de l’étudeLa Dre Lauren Prescott, oncologue gynécologique à l’Université Vanderbilt, à Nashville, souligne que l’anémie est fréquente chez les patients atteints de cancer et que son évaluation et sa prise en charge demeurent sous-optimales.«Il s’agit de la première étude à montrer une prévalence accrue de la carence en folates chez les patients qui utilisent des inhibiteurs de PARP. C’est donc une étude très intéressante, qui invite à réfléchir au rôle de cette carence», a déclaré la Dre Prescott au Medical Post (publication sœur de Profession Santé ailleurs au Canada).«Je pense que ces résultats ont des implications importantes pour l’évaluation et la prise en charge des patients, particulièrement ceux qui reçoivent des inhibiteurs de PARP. Une surveillance plus rigoureuse des concentrations de folates pourrait contribuer à réduire la gravité de l’anémie et permettre aux patients de poursuivre leur traitement.»Elle souligne que des études évaluent actuellement les inhibiteurs de PARP dans différents types de cancer.Lire aussi: Cancer du pancréas: l’héritage d’un ancêtre communMads Daugaard, chercheur et professeur à l’Université de la Colombie-Britannique, où il dirige le Molecular Pathology & Cell Imaging Laboratory, estime pour sa part que les inhibiteurs de PARP constituent de loin la classe de traitements anticancéreux ciblés ayant connu le plus de succès jusqu’à maintenant.«Cependant, les toxicités limitant les doses et les effets indésirables constituent un défi depuis le début, et il a été difficile d’en déterminer les causes précises. Cette étude apporte de nouvelles connaissances en identifiant la carence en folates comme une cause de l’anémie associée au traitement. Cette découverte pourrait avoir d’importantes répercussions cliniques et économiques sur les systèmes de santé», a déclaré M. Daugaard au Medical Post.Selon lui, le nombre de patients recevant des inhibiteurs de PARP dans le monde n’est pas bien documenté, mais il se chiffrerait à plusieurs dizaines de milliers chaque année.«Environ 30% des patients présentent différents degrés d’anémie comme effet indésirable, de sorte que les répercussions pourraient être importantes», souligne M. Daugaard.«Les inhibiteurs de PARP sont également actuellement évalués au-delà des cancers avec mutation de BRCA, en association avec d’autres traitements, ce qui pourrait accroître à l’avenir le nombre de patients qui les reçoivent.»RéférenceN Rippel, DI Nathan, W Fu, JM Liu, I Shapira, P Klein. PARP inhibitor–associated folate deficiency anemia. Blood Red Cells Iron 2026; 2(2):100052. doi:10.1016/j.brci.2026.100052

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