VPPB: le nystagmus fait la différence

Le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) est relativement fréquent, mais son diagnostic et son traitement ne sont pas toujours simples. Chez certains patients, les symptômes peuvent d’ailleurs persister pendant des jours, voire des mois.Il existe plusieurs formes de VPPB, avec certaines nuances tant dans leur évaluation que dans leur prise en charge, explique le Dr David Szmulewicz, chef du service des troubles de l’équilibre du Royal Eye and Ear Hospital et du Neuromovement Group, et professeur agrégé au Bionics Institute, à Melbourne, en Australie.Le VPPB est en cause chez 17% à 42% des patients qui consultent pour des vertiges et chez 20% à 30% de ceux vus dans des cliniques spécialisées en troubles vestibulaires. Il peut s’agir d’un épisode léger ne durant que quelques secondes à quelques minutes. Mais jusqu’à 50% des cas mettent plus de trois mois à se résorber.Longtemps considéré comme une affection bénigne, le VPPB entraîne pourtant un arrêt de travail chez plus de 60% des patients et perturbe les activités de la vie quotidienne chez 86% d’entre eux. Il est également associé à un risque accru de chutes, selon un article du Journal of Vestibular Research (JVR) cosigné par le Dr Szmulewicz.Autre difficulté: jusqu’à 20% des patients présentant des symptômes évoquant un VPPB seraient en réalité atteints d’une autre affection, potentiellement plus grave, ce qui les expose à un diagnostic erroné. Il peut notamment s’agir d’une atteinte structurelle de la fosse postérieure, comme une tumeur cérébelleuse nécessitant une neurochirurgie.Chez certains patients, parvenir à un traitement efficace et durable reste difficile.Qu’est-ce qui cause le VPPB?Les causes exactes demeurent incertaines. Le VPPB devient plus fréquent avec l’âge, touche davantage les femmes et peut être associé à un traumatisme crânien, à une névrite vestibulaire ou à une chirurgie de l’oreille interne. Dans la majorité des cas, toutefois, la cause reste inconnue.«Le VPPB survient lorsque les cristaux [otoconies] se détachent de la masse gélatineuse ou de la cupule et migrent dans l’un des canaux semi-circulaires qui participent à l’équilibre», explique le Dr Szmulewicz au Canadian Healthcare Network (la publication soeur de Profession Santé ailleurs au Canada). Il existe plusieurs types de VPPB selon le canal semi-circulaire atteint.«La forme la plus fréquente touche le canal semi-circulaire postérieur, qui représente environ 90% des cas», précise-t-il.Le canal semi-circulaire horizontal est en cause dans 5% à 15% des cas, tandis que le VPPB du canal antérieur en représente 1% à 2%. Certains patients présentent un VPPB multicanalaire, dans lequel plus d’un canal est touché, ce qui complique le traitement.Le VPPB peut aussi être classé d’une autre manière. Tout dépend de savoir si les cristaux sont «libres» dans le canal et modifient la dynamique du liquide qui le remplit, ou s’ils adhèrent à la cupule, poursuit le spécialiste.Cette deuxième forme, appelée cupulolithiase, touche le plus souvent le canal horizontal. Elle est plus difficile à traiter, «car il faut d’abord détacher les cristaux de la cupule avant de pouvoir les repositionner», explique-t-il. Cela nécessite une série de mouvements précis de la tête.La forme la plus fréquente de VPPB est la canalolithiase.Certaines formes atypiques commencent également à susciter davantage d’intérêt, notamment le «blocage canalaire» (canal jam) et le VPPB du bras court du canal postérieur.Les chercheurs tentent aussi de mieux comprendre le vertige positionnel central, «qui peut être observé dans des maladies cérébrales structurelles, en particulier cérébelleuses, mais aussi dans la migraine vestibulaire. Certaines études indiquent que jusqu’à 70% des patients atteints de migraine vestibulaire connaîtront un vertige positionnel à un moment ou à un autre», précise le Dr Szmulewicz.Diagnostiquer les différents types de VPPBHeureusement, déterminer quel canal est en cause et distinguer une canalolithiase d’une cupulolithiase est généralement assez simple. Des manœuvres diagnostiques spécifiques provoquent certains mouvements oculaires caractéristiques - des nystagmus - qui orientent à la fois le diagnostic et le traitement. Beaucoup de médecins les connaissent mal, mais elles sont faciles à apprendre, indique le Dr Szmulewicz.Il faut d’abord recueillir l’histoire du patient et rechercher un vertige épisodique et positionnel - autrement dit, présent seulement dans certaines positions», explique-t-il. Il est fréquemment déclenché lorsque le patient se tourne d’un côté en position couchée, ou lorsqu’il regarde vers le haut ou le bas, assis ou debout. Ce tableau correspond à un VPPB du canal postérieur.Il faut ensuite effectuer la manœuvre de Dix-Hallpike, une fois de chaque côté. Elle apporte des renseignements supplémentaires et est recommandée dans les lignes directrices de 2017 de l’American Academy of Otolaryngology (AAO) sur le VPPB.Le point clé est le type de nystagmus qui apparaît pendant la manœuvre. Ces mouvements oculaires anormaux peuvent indiquer quel canal est atteint et confirmer qu’il s’agit bien d’un VPPB. Le nystagmus permet d’ailleurs de distinguer différents troubles vestibulaires. Des dispositifs sont actuellement mis au point pour aider à différencier les types de mouvements oculaires.Lire aussi: Cinq choses à savoir sur les chutes chez les aînésLes mouvements oculaires sont essentiels«C’est un point très important, souvent mal compris par les cliniciens. Le diagnostic de VPPB ne peut être posé que si les mouvements oculaires caractéristiques sont présents. Une histoire de vertige positionnel épisodique ne suffit pas, car d’autres affections peuvent produire ce tableau, notamment des causes centrales ou neurologiques graves, comme les tumeurs de la fosse postérieure», souligne le Dr Szmulewicz.De même, le diagnostic ne peut reposer uniquement sur l’apparition de symptômes lors d’une manœuvre. «D’autres affections que le VPPB peuvent provoquer ces symptômes positionnels. Le diagnostic ne devrait être posé que si l’on observe le mouvement oculaire anormal caractéristique, c’est-à-dire le nystagmus», ajoute-t-il.Les médecins non spécialistes peuvent apprendre à reconnaître ces signes. Selon le Dr Szmulewicz, cela n’est pas difficile, mais nécessite une formation dispensée par un clinicien qui maîtrise ces techniques, idéalement sous forme d’apprentissage pratique.TraitementLa grande majorité des patients répondent aux seules manœuvres de repositionnement. Les lignes directrices de l’AAO expliquent comment localiser le problème et dans quel ordre effectuer les différentes manœuvres.La plus importante à connaître pour les médecins est la manœuvre d’Epley, efficace contre les formes les plus fréquentes de VPPB.«En plus de la manœuvre d’Epley, je conseillerais aux cliniciens de se familiariser avec la manœuvre de Semont, qui constitue une solution de rechange pour le VPPB du canal postérieur», indique le Dr Szmulewicz.Lorsque le canal horizontal est en cause, il recommande la manœuvre du Barbecue Roll.En cas de VPPB bilatéral, la manœuvre choisie doit être réalisée des deux côtés.«Je suggère d’effectuer la manœuvre d’un côté et, si elle est positive, de reporter momentanément le traitement afin de la répéter de l’autre côté pour vérifier que l’atteinte est bien unilatérale, puis de revenir au premier côté pour le traiter», explique-t-il.Si le VPPB est bilatéral, plus complexe ou difficile à traiter, si les symptômes persistent ou si le médecin a des doutes, une orientation vers une clinique spécialisée en troubles vestibulaires est indiquée. Le Dr Szmulewicz souligne que les physiothérapeutes spécialisés en réadaptation vestibulaire sont très compétents pour diagnostiquer et traiter le VPPB.À quoi servent les manœuvres de la tête?Il peut sembler presque étonnant que de simples mouvements de la tête suffisent à traiter une affection aussi éprouvante. Le Dr Szmulewicz explique qu’ils utilisent la gravité pour déplacer les cristaux.«On croit souvent à tort que les manœuvres thérapeutiques remettent les cristaux à leur place. Ce n’est pas le cas. Ils ne sont pas replacés dans la cupule, mais sont en fait évacués par l’autre extrémité du canal semi-circulaire, où ils ne peuvent plus modifier la dynamique du liquide», explique-t-il.C’est l’irritation provoquée par ces cristaux qui entraîne le nystagmus caractéristique et le vertige.Dans de rares cas, une manœuvre peut déplacer un cristal d’un endroit problématique vers un autre. On parle de «conversion canalaire» (canal switching) lorsque des cristaux quittent un canal pour pénétrer dans un autre.«Dans certaines approches thérapeutiques du canal horizontal, les cristaux sont volontairement déplacés vers le canal postérieur, qui est ensuite relativement facile à traiter par la manœuvre d’Epley», précise le spécialiste.Le traitement du VPPB multicanalaire comporte un risque accru de conversion canalaire et devrait être confié à un professionnel plus expérimenté.Lire aussi: La physiothérapie, «le secret le mieux gardé des soins de santé»Médicaments, vitamine D et affections concomitantesCertains patients très symptomatiques peuvent avoir besoin d’un médicament avant les séances de traitement suivantes. Il s’agit généralement d’antiémétiques et/ou d’antivertigineux, notamment le dimenhydrinate (Gravol), le métoclopramide, le Stemetil, l’ondansétron, le lorazépam et le diazépam. Ils sont souvent administrés de 30 minutes à une heure avant le traitement.Le VPPB ne se résume peut-être pas à un simple phénomène mécanique entraînant le déplacement des otoconies. Certains chercheurs soupçonnent qu’il puisse s’inscrire dans le cadre d’un trouble systémique.Des données suggèrent notamment une anomalie du métabolisme de la vitamine D et du calcium. «Cela a notamment conduit à modifier les pratiques et à mesurer les taux de vitamine D chez les patients présentant un VPPB récidivant, un VPPB multicanalaire ou des récidives très fréquentes», explique le Dr Szmulewicz.Il n’y aurait par ailleurs guère d’inconvénient à suggérer aux patients de commencer une supplémentation en vitamine D.Enfin, certains patients atteints de VPPB peuvent présenter simultanément une autre affection responsable de symptômes vestibulaires, comme une migraine vestibulaire. Il est important de faire la distinction.«Mon approche consiste à traiter d’abord le VPPB. Une fois celui-ci résolu, j’attends une ou deux semaines afin d’évaluer d’éventuels symptômes résiduels pouvant être liés à une deuxième affection, comme une migraine vestibulaire, puis j’adapte la prise en charge en conséquence», conclut le Dr Szmulewicz.

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