Vaccination «off-label»: comment le Québec a appris à optimiser sans improviser

«C’est un peu mon testament.» Autrement dit son legs pour la relève en épidémiologie et en vaccinologie. À l’approche de la fin de sa carrière, le Dr Philippe De Wals consigne une pratique rarement documentée. Dans un article cosigné avec la Dre Caroline Quach-Thanh, paru dans l’Expert Review of Vaccines, l’ancien président du Comité sur l’immunisation du Québec (CIQ) revient sur près de 20 ans de décisions parfois à contre-courant, souvent pionnières, autour de l’usage off-label des vaccins.Derrière ces décisions se dessine une ligne directrice claire, construite au fil des ans. Une distinction fondatrice, que le Dr De Wals résume sans équivoque. «On s’est posé la question: est-ce qu’on vise à maximiser l’efficacité de nos programmes ou à les optimiser? Maximiser, ça veut dire essayer à tout prix de prévenir. C’est une forme d’acharnement préventif. Optimiser, c’est trouver la meilleure balance, le meilleur équilibre entre le coût du programme et son efficacité.»Ce choix n’a rien d’abstrait. Il a structuré l’ensemble des travaux du CIQ depuis sa création en 1993, dans un contexte où les autorisations de mise en marché des vaccins reposent d’abord sur des essais cliniques conçus par les fabricants pour démontrer l’efficacité maximale d’un produit, sans considération budgétaire. Cette balance en maximisation et en optimisation, «ça a été notre leitmotiv pendant toute ma présidence au Comité sur l’immunisation du Québec», insiste le médecin-conseil à la direction des risques biologiques de l'Institut national de santé publique du Québec (INSPQ). Une approche qui tranche avec celle longtemps privilégiée à l’échelle du Canada, et qui fera du Québec un laboratoire discret, mais influent, d’optimisation des programmes vaccinaux.Cette doctrine s’est appuyée sur une méthode éprouvée. Au CIQ, les décisions ne reposent ni sur l’intuition ni sur un seul type de preuve. «On met l’ensemble des évidences sur la table. On se base toujours sur des données scientifiques, mais pas uniquement sur les essais randomisés. On prend aussi des études d’immunogénicité, des études d’efficacité, des données post-commercialisation, des analogies avec d’autres vaccins et des principes de vaccinologie.» La discussion est collégiale. Les critères varient selon les contextes: efficacité, sécurité, coûts, faisabilité, acceptabilité. «C’est très qualitatif», résume le Dr De Wals. Le vote demeure l’exception. «La plupart du temps, on arrive à des consensus, parfois à l’unanimité.»Cette mécanique interne confère au comité une indépendance rare, mais exposée. Les pressions existent, convient le clinicien d’origine belge. «Ça s’est vu, oui.» Politiques, médiatiques, parfois industrielles, «il y a aussi des pressions de l’industrie pharmaceutique, qui finance des associations pour dire que ça n’a aucun bon sens de donner une dose de moins». Dans ces moments-là, la ligne est claire. «On résiste», postule le Dr De Wals. Une rigueur procédurale qui permet ensuite d’assumer des décisions à contre-courant - et d’en mesurer les effets.Un cas d’écoleLe vaccin contre le pneumocoque demeure l’exemple le plus abouti de cette logique. Au début des années 2000, le schéma indiqué prévoit quatre doses chez les nourrissons. Une stratégie efficace, mais coûteuse. Le CIQ explore alors une alternative: réduire le calendrier à trois doses, sans compromettre la protection. «Pour le pneumocoque, au départ, c’était clairement une question de coûts», explique le Dr De Wals. Les données disponibles suggèrent une légère perte d’efficacité, jugée acceptable au regard des économies potentielles. «On s’est dit que si on avait un programme un peu moins efficace mais qui coûte trois quarts du prix, ça valait la peine d’essayer.»La suite viendra contredire les craintes initiales. Les données post-implantation montrent une protection équivalente. «Finalement, ce n’était pas 5% de différence, c’était zéro.» Le Québec devient ainsi la première juridiction à adopter un schéma à trois doses, bientôt reprise ailleurs. «On a été les premiers au monde à faire ça», rappelle le médecin. Le Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI) emboîte le pas. Puis d’autres pays suivront. «C’est devenu un standard de pratique à l’échelle mondiale.» Un cas d’école, où une décision off-label, motivée par des contraintes budgétaires, s’impose a posteriori comme la meilleure option clinique.À lire aussi: Quand l'utilisation d'un produit hors indication est-elle hors-jeu?Décider dans l’urgence, sans improviserLa pandémie de COVID-19 place le CIQ devant un tout autre type d’arbitrage. Cette fois, l’enjeu n’est plus d’optimiser un programme établi, mais de protéger le plus grand nombre, le plus vite possible, dans un contexte de pénurie. Les schémas autorisés prévoient alors deux doses administrées à quelques semaines d’intervalle. Une logique individuelle, difficilement compatible avec l’urgence populationnelle. «Normalement, il fallait donner deux doses à trois ou quatre semaines. Mais chaque fois qu’on vaccinait une personne, on mettait sa deuxième dose au congélateur, et pendant ce temps-là, des gens mouraient.»Le CIQ tranche. La deuxième dose sera reportée afin de multiplier rapidement les premières injections. Une décision hors indication assumée, fondée sur une lecture fine des données disponibles. «C’était basé sur une lecture attentive des essais randomisés: la première dose protégeait à environ 70%, la deuxième montait à 90–91%.» Le calcul est explicite. «On protégeait donc deux personnes à 70% plutôt qu’une seule à 90%. C’était un risque réfléchi, pas basé sur rien», affirme le Dr De Wals.Dans le même esprit, le CIQ ouvre aussi la porte à des schémas hétérologues, recommandant l’administration de deux doses de vaccins différents lorsque les contraintes d’approvisionnement ou de sécurité l’imposent. Là encore, la décision repose sur des données immunologiques, des analogies avec d’autres vaccins et les premières données d’efficacité disponibles. Le Québec fait alors figure de précurseur, avec la Colombie-Britannique et le Royaume-Uni. La stratégie sera reprise par la suite d’un océan à l’autre, puis ailleurs dans le monde.À lire aussi: Des experts appellent à harmoniser les calendriers de vaccination entre les provincesQuand l’off-label atteint ses limitesToutes les décisions off-label ne débouchent pas sur un succès. Le dossier du méningocoque en est l’exemple le plus délicat. La maladie est rare, mais redoutable, avec une létalité élevée, particulièrement chez les très jeunes enfants. En 1992-1993, «la pression était énorme», se souvient le Dr De Wals. Les cas les plus graves touchent les nourrissons, au moment précis où la protection conférée par les anticorps maternels s’estompe.Le vaccin disponible n’est pas autorisé pour cette tranche d’âge. Les données sont incomplètes. Certaines suggèrent une efficacité limitée, d’autres laissent entrevoir un bénéfice potentiel par analogie avec des vaccins similaires. La demande sociale, elle, est immédiate. «Les journalistes étaient au cabinet du ministre avec leurs micros. Les pédiatres, la santé publique, tout le monde demandait: qu’est-ce qu’on fait?» Le CIQ tranche malgré l’incertitude, étend l’indication, accepte le risque.La suite sera plus décevante. La protection attendue ne se matérialise pas à la hauteur espérée. Un revers, assumé comme tel. «Il ne faut pas faire n’importe quoi», rappelle aujourd’hui le médecin-conseil de l’Institut national de santé publique du Québec. «Parfois, on prend des risques, mais ils doivent être réfléchis.»Bon à savoir: Les vaccins à ARNm n'augmentent pas la mortalité, conclut une vaste étude françaiseUn héritage sous conditionsDepuis 30 ans, le Comité sur l’immunisation du Québec a ainsi recommandé onze usages hors indication. Dix se sont avérés concluants. Un bilan que le Dr De Wals présente sans autosatisfaction, mais avec le recul de l’expérience. «L’off-label n’est ni une garantie de succès ni une recette miracle. C’est une démarche exigeante, qui repose sur des données, du jugement et une capacité à accepter l’incertitude.»Reste une fragilité majeure: «Ce qu’il ne faut pas perdre, c’est l’expertise», redoute le médecin qui s’apprête à prendre sa retraite dans les prochains mois. À l’heure où les compressions budgétaires menacent la prévention et la santé publique, le legs du CIQ dépasse la liste de ses décisions. Il tient dans une méthode. Et dans une conviction. En vaccination comme ailleurs, optimiser peut parfois faire mieux que maximiser.Référence:De Wals P, Quach C. Off-Label use of vaccines may save lives and money: lessons from the province of Quebec, Canada. Expert Rev Vaccines. 2025 Dec;24(1):1-13. DOI: 10.1080/14760584.2025.2589214

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