Un message de la RAMQ - Contrôles en pharmacie - La vérification de la facturation démystifiée*

Au cours des dernières semaines, la Régie de l’assurance maladie du Québec a fait parvenir à tous les pharmaciens propriétaires un dépliant intitulé La visite d’inspection en pharmacie. Ce document explique les différents contrôles que la Régie effectue à titre de gestionnaire du régime public d’assurance médicaments. En effet, si dans le cadre de ce régime la Régie rémunère les pharmaciens, elle s’assure aussi que les services ont été rendus et facturés en conformité avec les exigences des différents règlements et lois concernés ainsi qu’avec l’entente et les accords signés par l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP) avec le ministre de la Santé et des Services sociaux.Il existe deux principales activités de vérification et de contrôle après paiement des factures des pharmaciens : l’analyse de leur facturation et l’enquête. Le texte qui suit concerne uniquement l’analyse de la facturation.Quelques donnéesPour les années financières 2005-2006 à 2008-2009, de 641 à 1 100 pharmacies ont été annuellement touchées par les différentes activités de contrôle pour un montant total récupéré variant chaque année entre 1,7 et 2,8 millions de dollars, ce qui représente environ 0,05 % du coût total annuel du programme d’assurance médicaments.Bien que toutes les demandes de paiement soient d’abord validées par le système de communication interactive avec les pharmacies (CIP), il arrive que certains éléments ne puissent pas être vérifiés de cette façon. Ainsi, la Régie doit procéder à des contrôles additionnels, lesquels sont comparables aux meilleures pratiques de vérification implantées ailleurs au Canada. Toutes les analyses sont effectuées par des pharmaciens de la Régie qui connaissent le contexte clinique et les différents documents officiels en vigueur.L’analyse de la facturation débute habituellement par une comparaison de la facturation d’une pharmacie avec celle de pharmacies comparables. Cette analyse postule la bonne foi du pharmacien propriétaire et se fonde sur des principes d’équité, de transparence, de justice et de confidentialité.Si un écart de facturation est constaté, la Régie peut poursuivre son analyse à la lumière des documents et des informations contenus dans les dossiers des personnes assurées. Par ailleurs, tant en vertu de l’entente que de la Loi sur l’assurance médicaments, la Régie peut demander des renseignements et les documents nécessaires à l’analyse des demandes de paiement, et ce, à l’intérieur de la période de 36 mois précédant la date de la requête. Les mesures de contrôle et de vérification peuvent alors prendre deux formes :- les visites d’inspection en pharmacie;- les demandes d’ordonnances faites par lettre au pharmacien.Visites d’inspection en pharmacieLes visites d’inspection constituent un des mécanismes de contrôle utilisés par la Régie. Depuis 2005, chaque année, la Régie effectue une vingtaine de visites d’inspection sur l’ensemble du territoire québécois. Le processus et les modalités de fonctionnement de ces visites ont d’ailleurs été établis par la Régie et l’Association québécoise des pharmaciens propriétaires.La démarche ne porte pas atteinte à la vie privée du pharmacien propriétaire, puisqu’elle concerne exclusivement l’exercice de sa profession dans le cadre du régime public d’assurance médicaments. Elle ne vise pas non plus à porter un jugement sur la qualité de la pratique professionnelle du pharmacien, ce mandat relevant de l’Ordre des pharmaciens du Québec.Le processus se fait en plusieurs étapes :1. Le représentant de la Régie convient par téléphone, avec le pharmacien propriétaire (ou la personne désignée par ce dernier), d’une date de visite dans les 10 jours ouvrables suivant l’appel téléphonique et lui explique la nature des services qui seront à l’étude.2. Quatre jours ouvrables avant la visite, le pharmacien propriétaire reçoit une lettre de la Régie indiquant les éléments susceptibles d’être vérifiés.3. Au moment de la visite, le représentant de la Régie procède à la vérification des ordonnances et discute avec le pharmacien propriétaire ou la personne désignée des demandes de paiement concernées. Ainsi, il recueille des informations susceptibles d’expliquer l’écart de facturation constaté, en s’assurant de bien comprendre le contexte de pratique du pharmacien.4. Avant de partir, le représentant de la Régie échange sur ses observations avec le pharmacien propriétaire et lui fait un résumé verbal de sa visite.5. Dans les jours suivants, le représentant de la Régie envoie un résumé écrit au pharmacien propriétaire et une discussion téléphonique à ce sujet a lieu ultérieurement. Ce résumé rappelle l’énoncé des règles de l’entente liées aux problèmes de facturation décelés et discutés lors de la visite et présente des exemples d’ordonnances s’y rattachant.6. Le dossier est ensuite étudié par le représentant de la Régie qui, au besoin, demande des ordonnances additionnelles afin de compléter l’analyse de la vérification de conformité.7. Finalement, une lettre est envoyée au pharmacien propriétaire pour l’informer, s’il y a lieu, des services facturés non conformes et des ajustements à venir. Le pharmacien propriétaire dispose de 30 jours pour communiquer toute information additionnelle sur les services concernés.Demandes d’ordonnances adressées par lettre aux pharmaciens propriétairesCes demandes se font lorsque la facturation d’un médicament (par exemple les préparations magistrales ou les thérapies parentérales) apparaît hors normes ou problématique ou que les mêmes erreurs sont décelées dans de nombreuses pharmacies.Les pharmaciens propriétaires sont informés par lettre du résultat de l’analyse de la Régie ainsi que des ajustements à venir, le cas échéant. Si nécessaire, la Régie fournit aussi des explications relatives aux règles de l’entente. Chaque pharmacien propriétaire bénéficie d’un délai de 30 jours pour communiquer à la Régie toute information additionnelle concernant ces services.Comme la vérification et le contrôle de la facturation font partie intégrante des mandats de la Régie, une telle démarche de vérification peut être instaurée en tout temps auprès de tout médecin, dentiste, spécialiste en chirurgie buccale, optométriste ou pharmacien qui exerce sa profession dans le cadre du régime d’assurance maladie et qui facture ses services à la Régie en vertu d’une entente.En conclusion, en mettant en place ces différents mécanismes, la Régie souhaite améliorer la compréhension qu’ont les professionnels de la santé de leur entente et des instructions de facturation. Elle tient aussi à favoriser les échanges de façon à réduire les sources de malentendus ultérieurs.

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