Traitement par ISRS: le risque d'arythmie ou de mort subite augmente-t-il chez les patients sous antipsychotiques?

Les antipsychotiques et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont chacun associés à un risque accru d'arythmie ventriculaire ou de mort subite. Leur utilisation concomitante pourrait accroître encore ce risque, mais les données cliniques à ce sujet restent limitées. Pour étudier cette question, des chercheurs américains et taïwanais ont évalué le risque d'arythmie ventriculaire ou de mort subite chez des patients ayant récemment commencé un traitement antipsychotique, et à qui un ISRS a ensuite été prescrit.Cette étude de cohorte a utilisé une méthode d'émulation d’essais cliniques séquentiels pour analyser les données de remboursement issues des bases de données d'assurance maladie aux États-Unis (2010-2023) et à Taïwan (2010-2021). Les adultes étaient éligibles à l'étude s'ils avaient commencé un traitement antipsychotique, sans avoir pris d'ISRS au cours de l'année précédente. Les participants ont été évalués de façon hebdomadaire dans l’année suivant le début du traitement antipsychotique, pour identifier s’ils commençaient un traitement par ISRS. Pour examiner le risque par type d'ISRS, les chercheurs ont stratifié les analyses selon la classification CredibleMeds du risque de torsades de pointes (TdP) pour les ISRS: ISRS à risque connu (TdP documentées en utilisation standard; citalopram, escitalopram) et les ISRS à risque conditionnel (TdP observées uniquement dans certaines conditions; fluoxétine, paroxétine, fluvoxamine, sertraline, vilazodone, vortioxétine).Cinquante-deux essais hebdomadaires ont été simulés afin d'évaluer le risque d'arythmie ventriculaire ou de mort subite à un an, après l'instauration d'un traitement par ISRS chez des patients nouvellement traités par antipsychotiques. Les patients ont été classés chaque semaine en deux groupes: ceux ayant commencé un traitement par ISRS et ceux n'en ayant pas commencé. Une approche «per protocole» avec pondération par la probabilité inverse et ajustement pour les covariables dépendantes du temps a été appliquée. Le critère d'évaluation principal était la survenue d'une arythmie ventriculaire ou d'une mort subite.Principaux résultats:L'étude a porté sur 307 818 patients dans la cohorte américaine (4 370 289 personnes-essais; âge moyen: 46,6 ans; 61,2% de femmes) et 191 080 patients dans la cohorte taïwanaise (2 150 639 personnes-essais; âge moyen: 51,0 ans; 55,1% de femmes).Dans les cohortes ajustées, 52 825 patients américains (17,2 %) et 25 203 patients taïwanais (14,7%) ont commencé un traitement par ISRS. Sur les 52 essais cibles séquentiels simulés, les cas d’arythmie ventriculaire ou de mort subite étaient rares. Dans la cohorte américaine, une arythmie ventriculaire ou une mort subite est survenue chez 39 patients ayant commencé un traitement par ISRS (0,1%) et chez 2666 patients n’ayant pas commencé de traitement par ISRS (0,1%), soit une différence absolue d’environ 1 pour 10 000 personnes-essais. Dans la cohorte taïwanaise, une arythmie ventriculaire ou une mort subite est survenue chez 47 patients ayant commencé un traitement (0,2%) et 3 155 n'ayant pas commencé de traitement (0,2%), soit une différence absolue d'environ 3 pour 10 000 personnes-essais. Le rapport de risque ajusté (HR) d'arythmie ventriculaire ou de mort subite associé à l'initiation d'un traitement par ISRS était de 1,51 (IC à 95%, 1,04–2,19) dans la cohorte américaine et de 3,32 (IC à 95%, 2,26–4,88) dans la cohorte taïwanaise. Dans la cohorte américaine, les ISRS à risque connu (c'est-à-dire le citalopram et l'escitalopram) étaient associés à un risque plus élevé d'arythmie ventriculaire ou de mort subite (HR, 2,2; IC à 95%, 1,39–3,46), tandis que les ISRS à risque conditionnel ne présentaient aucune association significative (HR, 0,95; IC à 95%, 0,56–1,62). Dans la cohorte taïwanaise, le risque était élevé tant pour les ISRS à risque connu (HR, 2,84; IC à 95%, 1,75–4,62) que pour les ISRS à risque conditionnel (HR, 2,85; IC à 95%, 1,79–4,54); l'association avec les ISRS à risque conditionnel semblait être due à la sertraline (HR, 4,16; IC à 95 %, 2,47–7,00).Les analyses de sensibilité ont confirmé la robustesse des résultats principaux, et les analyses des contrôles positifs et négatifs ont suggéré une confusion résiduelle limitée.Les auteurs concluent que, dans cette étude de cohorte portant sur des adultes sous traitement antipsychotique aux États-Unis et à Taïwan, l'instauration d'un traitement par ISRS était associée à un risque accru d'arythmie ventriculaire ou de mort subite. Ce risque était le plus marqué pour le citalopram et l'escitalopram dans la cohorte américaine et pour les ISRS en général dans la cohorte taïwanaise. Malgré un risque relatif élevé, l'incidence absolue est restée faible (0,1% chez les patients ayant commencé un traitement par ISRS aux États-Unis et 0,2% à Taïwan). Bien que ces événements soient rares, leur gravité potentielle justifie la nécessité d'une utilisation prudente de l'association antipsychotique-ISRS. Les auteurs indiquent que les professionnels de santé pourraient envisager une évaluation du risque initial et une surveillance étroite, en particulier au début du traitement et lors des changements de posologie. De plus, lorsque l'association antipsychotique-ISRS est nécessaire, le risque pourrait être réduit en limitant au minimum l'utilisation de médicaments supplémentaires allongeant l'intervalle QT, et en corrigeant les facteurs de risque modifiables. Les chercheurs suggèrent que des recherches supplémentaires dans ce domaine sont nécessaires pour orienter vers un traitement individualisé plus sûr. Référence:Chien H-T, Lin S-W, Kung T-J, et coll. Ventricular arrhythmia and sudden death risk with concomitant antipsychotic and SSRI use. JAMA Network Open. 2026; 9(4): e266028. (consulté le 9 avril 2026).

Traitement par ISRS: le risque d'arythmie ou de mort subite augmente-t-il chez les patients sous antipsychotiques?

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