Syphilis: la grande imitatrice sous les feux de la rampe

«La syphilis est à des niveaux qu’on n’avait pas vus depuis la Deuxième Guerre mondiale», lance le Dr Marc Steben, médecin de famille spécialisé en santé sexuelle et président de l’International Society for Sexually Transmitted Diseases Research (ISSTDR). La formule frappe alors que les chiffres confirment la recrudescence de la «grande vérole». Selon les dernières données disponibles au pays, les cas de syphilis infectieuse sont passés de 6371 en 2018 à 12 135 en 2023. Sur la même période, les cas de syphilis congénitale ont plus que triplé, de 17 à 53.Cet été, l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC) a remis la maladie sur le radar des professionnels avec la diffusion de nouvelles études de cas cliniques. Les consultations menées auprès des soignants ont fait ressortir «un besoin de mise à jour des connaissances cliniques», indique Karine LeBlanc, porte-parole de l’ASPC, notamment pour reconnaître ses présentations variées, interpréter les sérologies et adapter le traitement au stade de l’infection.Au Québec, la tendance ne se distingue guère. «Il n’y aura pas vraiment de surprise. On va dans le même sens. La syphilis est en augmentation», prévient Karine Blouin, conseillère scientifique spécialisée à l’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ), qui travaille à la prochaine édition du Portrait des ITSS, attendue en septembre. Celle-ci devrait montrer une reprise à la hausse, après l’impression de stabilisation laissée par les projections 2024 du précédent portrait, publié en janvier 2026.En 2023, le Québec a recensé 1389 cas de syphilis infectieuse, dont 1172 chez les hommes et 213 chez les femmes. Les hommes restent donc très largement majoritaires. Mais le profil évolue. «On a quand même un déplacement d’épidémiologie un peu plus vers les femmes et la transmission hétérosexuelle», signale la conseillère scientifique. Les hausses relatives doivent toutefois être lues avec prudence, rappelle-t-elle, puisqu’elles partent de niveaux historiquement très faibles chez les femmes, qui enregistrent autour de 200 cas par an depuis quelques années. Plus difficile, en revanche, de cerner ce qui provoque cette remontée. L’ASPC dit ne pas disposer de données nationales permettant de départager une hausse réelle de la transmission, un meilleur dépistage ou une combinaison des deux. La Dre Annie-Claude Labbé, microbiologiste-infectiologue à l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont, observe toutefois que la recrudescence concerne la syphilis infectieuse - primaire, secondaire et latente précoce. «Il y a vraiment de la transmission dans la communauté», insiste-t-elle.Karine Blouin replace cette hausse dans un contexte de prévention transformé depuis l’arrivée des traitements efficaces contre le VIH. «Ça a été vraiment un point tournant», dit-elle, évoquant notamment «un relâchement de la prévention en général», sans en faire l’unique explication. Marc Steben est plus catégorique. Pour lui, le succès des traitements contre le VIH a changé la perception du risque et les gens se protègent moins qu’au tournant des années 2000. «Bah oui, parce que tout se traite», déplore-t-il.Lire aussi: Cas prise de tête: un diagnostic arraché avec les dentsLe retour de «la grande imitatrice»Le premier cas fictif proposé par l’ASPC met en scène un homme de 25 ans qui se présente à un kiosque de santé sexuelle lors d’un festival de la Fierté. Il présente une éruption apparue depuis une semaine. Un test tréponémique réactif et l’examen de lésions touchant notamment les paumes et les plantes des pieds conduisent à un diagnostic préliminaire de syphilis secondaire.Le problème est que la maladie sait s’effacer. «On peut traverser la syphilis primaire sans avoir eu de diagnostic», souligne la Dre Labbé, qui préside le Comité sur les analyses de laboratoire en lien avec les ITSS de l’INSPQ et siège au Comité consultatif national sur les ITSS de l’ASPC. Le chancre peut passer inaperçu, être pris pour autre chose, puis disparaître sans traitement. Les manifestations secondaires peuvent à leur tour être discrètes avant de rentrer dans l’ordre. Vient ensuite la phase latente, sans manifestation clinique.D’où son surnom. «La syphilis, c’est la grande imitatrice. Il faut y penser dans notre diagnostic différentiel. Tout le temps», insiste la Dre Labbé. Les relations orales ajoutent un autre piège. L’infectiologue voit régulièrement des patients étonnés d’avoir contracté la syphilis malgré l’usage du condom. «Quand je leur demande: “L’utilisez-vous aussi pour les relations orales?”, la réponse est non.»Le Dr Steben pousse le constat plus loin. «On n’y pense pas parce qu’on ne l’a pas vue, on n’a pas été formé», affirme-t-il, rappelant que les manifestations ambulatoires de la maladie sont peu rencontrées durant certaines formations. Sa consœur, la Dre Labbé, se montre plus mesurée. Selon elle, les soignants sont aujourd’hui beaucoup plus conscients de la recrudescence de la syphilis qu’ils ne l'étaient il y a 10 ou 15 ans.La hausse chez les femmes change la donneCela dit, la progression chez les femmes en âge de procréer inquiète particulièrement la microbiologiste-infectiologue. «Une syphilis congénitale, c’est inacceptable», soutient-elle. Au Québec, le dépistage est recommandé au premier trimestre ou à la première visite prénatale. Mais un résultat négatif ne clôt pas le dossier: l’infection peut être acquise ensuite et la période fenêtre sérologique peut atteindre trois mois. En présence d’une nouvelle exposition ou de facteurs de risque chez la femme ou son partenaire, l’Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) recommande de répéter le dépistage, minimalement vers 28 semaines et à l’accouchement.Tous les cas ne relèvent toutefois pas d’un diagnostic raté. Karine Blouin évoque surtout des femmes qui n’ont pas eu de suivi prénatal, notamment dans des situations d’immigration récente ou de grande vulnérabilité socio-économique - consommation de drogues, travail du sexe, itinérance, pauvreté ou problèmes de santé mentale. «Les petits cas d’erreur […] au niveau clinique, c’est une minorité», précise-t-elle.Lire aussi: Le retour de maladies infectieuses de jadis qui étaient presque disparues au CanadaCe qui doit faire lever le drapeauUn trouble visuel inexpliqué doit aussi faire penser à la syphilis. Perte de champ ou d’acuité visuelle, œil rouge: la syphilis doit faire partie des hypothèses, énonce la Dre Labbé. À l’inverse, devant une syphilis diagnostiquée, il faut rechercher des symptômes oculaires. Leur présence justifie une évaluation en ophtalmologie. Une atteinte oculaire change le traitement, qui passe à la pénicilline intraveineuse.»Autre piège, le calendrier sérologique. Après une exposition récente ou devant des symptômes compatibles avec une syphilis primaire, un résultat négatif peut être trop précoce. Dans ce contexte, l’ASPC rappelle que les titres non tréponémiques peuvent prendre au moins deux à quatre semaines à augmenter et recommande alors de répéter l’analyse deux à quatre semaines après le test initial.La détermination du stade reste ensuite décisive. «La stadification de la syphilis repose sur l’intégration des données épidémiologiques, de l’anamnèse, de l’examen clinique et des résultats d’examens complémentaires. Le stade de l’infection syphilitique guide les décisions relatives au traitement et au suivi», indique la porte-parole de l’agence Karine LeBlanc.Côté traitement, pas de révolution. «C’est la bonne vieille pénicilline», prescrit la Dre Labbé.

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