Sept conseils pour évaluer les lignes directrices de pratique clinique

Les lignes directrices peuvent constituer un précieux outil pour les professionnels de la santé qui ont peu de temps à consacrer au dépouillement de la littérature médicale. Disposer de références claires peut également être très commode pour de jeunes praticiens qui sont constamment bombardés de nouvelles informations.Malgré leur vocabulaire simple et précis, cependant, la pléthore de lignes directrices médicales existantes n’apporte pas toujours l'aide espérée.«Il y a des milliers de lignes directrices», indique la Dre Dianne Delva, chef de médecine de famille et communautaire au North York General Hospital à Toronto.De plus, elles sont parfois différentes les unes des autres, voire contradictoires. Ainsi, «les lignes directrices concernant le test Pap varient à travers le pays et au sein des autres pays, indique la Dre Delva. Pour les mammographies aussi, les lignes directrices de dépistage des États-Unis sont différentes de celles du Canada, et c’est la même chose pour les colonoscopies.»Comment savoir à quelles lignes directrices vous pouvez vous fier et jusqu’à quel point vous devriez suivre leurs recommandations dans votre pratique quotidienne? Les Drs Delva et Gordon Guyatt, expert en médecine de données probantes et professeur d’épidémiologie clinique et de biostatistiques à l’Université McMaster, à Hamilton, offrent ici leurs conseils.1. Vérifiez qui a financé les lignes directricesC’est la première étape dans l’évaluation de toute ligne directrice. «Lorsque vous constatez que des lignes directrices ont bénéficié du soutien financier de laboratoires pharmaceutiques, vous pouvez commencer à avoir des suspicions», déclare la Dre Delva.Dans d’autres cas, l’institution qui est derrière les lignes directrices peut indiquer jusqu’à quel point le coût est un facteur dans les recommandations, ajoute la Dre Delva.Les lignes directrices financées par les États-Unis divergent souvent de celles financées par le Canada parce que les experts canadiens ont tendance à mettre davantage l’accent sur le coût en raison de notre système à payeur unique. Et si vous ne pouvez accéder facilement aux informations concernant les organismes qui se trouvent derrière les lignes directrices, soyez prudent.2. Portez attention aux antécédents des expertsLes antécédents de la personne qui a écrit les lignes directrices peuvent aussi indiquer un biais potentiel.Lorsque les collaborateurs proviennent d’une seule spécialité, il y a de fortes chances pour que les lignes directrices soient sujettes à un biais, signale la Dr Delva, qui se montre sceptique lorsqu’on omet de consulter au moins un médecin de famille.Un des étudiants de la Dre Delva, par exemple, a voulu suivre des lignes directrices qui recommandaient le recours à une forte dose d'amoxicilline pour le traitement des enfants avec une otite moyenne, un conseil insensé selon la Dre Delva.Bien des parents ont cessé de donner de l’amoxicilline à leurs enfants en raison de la diarrhée qu’elle occasionne, explique le médecin, et les directives pour la prévention des infections acquises dans la collectivité ne recommandent pas les antibiotiques pour le traitement de l’otite moyenne, sauf dans les cas les plus graves.«Est-ce que donner des antibiotiques est la meilleure chose à faire pour tous les enfants, surtout que la plupart ont en fait une infection virale?», interroge la Dre Delva.Après vérification, les experts qui recommandaient des doses pour adulte d’amoxicilline pour le traitement de tous les enfants souffrant d’otite moyenne n’avaient vu qu’un faible pourcentage d’enfants, devenus très malades des suites d’infections bactériennes de l’oreille, et n’avaient pas pris en compte les risques et les bénéfices du traitement pour une population plus large.La Dre Delva encourage les médecins à se fier davantage aux lignes directrices dont les experts sont issus de domaines variés. Les directives pour la prévention des infections acquises dans la collectivité, par exemple, que la Dre Delva considère comme la référence en la matière, ont été revues par un groupe diversifié incluant des médecins de famille, des spécialistes en maladies infectieuses, des microbiologistes et des pharmaciens.3. Cherchez les revues systématiquesLe Dr Guyatt se méfie des lignes directrices dont les auteurs ne mentionnent pas clairement qu’ils ont effectué des revues systématiques avant de faire leurs recommandations.«Vous pouvez choisir des données qui prouveront n’importe quoi», explique-t-il. Si le Dr Guyatt a tendance à évaluer les données par lui-même plutôt que de se fier aux lignes directrices, lorsqu’il se tourne vers des lignes directrices, il considère que les plus systématiques sont disponibles sur UpToDate.4. Veillez à ce que les résultats pour les patients sont clairement décritsDes lignes directrices équilibrées résumeront les effets relatifs et absolus de l’intervention pour tous les résultats importants pour les patients «de façon claire et digestible», explique le Dr Guyatt.Toute omission ou manquement dans le domaine de l’importance des résultats est un signal à ne pas négliger. «Si les lignes directrices parlent de bénéfices et de risques et de contre-indications, vous avez le sentiment que c’est complet», commente la Dre Delva.5. Faites confiances aux experts qui mettent carte sur tableDans un monde de «meilleures pratiques» conflictuelles, les rédacteurs des lignes directrices devraient identifier leurs propres valeurs afin que le lecteur sache d’où ils viennent.«Les lignes directrices sont beaucoup plus sûres si les rédacteurs affirment clairement quelles sont leurs préférences et leurs valeurs», déclare le Dr Guyatt.Prenez le cas de la thrombose veineuse: cessez-vous l’anticoagulant après trois mois ou le poursuivez-vous? La réponse dépend de votre préférence quand il s'agit de réduire le risque de thrombose ou d'éviter les hémorragies, explique le Dr Guyatt. Les lignes directrices dont les priorités et les préférences sont bien établies tendent à être plus crédibles.6. La puissance des recommandationsEn règle générale, les lignes directrices devraient indiquer clairement si les recommandations sont fortes ou faibles.Selon le système de rapport utilisé, cela devrait être déterminé par des nombres, ou un vocabulaire indiquant des taux élevé, modéré ou faible.Dans l’approche des grades, endossés par 65 groupes internationaux -- incluant l’Organisation mondiale de la santé et l’Institut Cochrane --, les rédacteurs des lignes directrices disent «nous recommandons» lorsque la preuve est robuste et «nous suggérons» lorsque des écarts ou des questions restées sans réponse demeurent dans la littérature.«On devrait rester sceptique à l'endroit de fortes recommandations données face à une preuve faible», affirme le Dr Guyatt. En d’autres mots, quel que soit le système utilisé, de bonnes lignes directrices «devraient le reconnaître lorsqu’il y a une incertitude» derrière une recommandation, ajoute la Dre Delva.7. Souvenez-vous que les lignes directrices ne sont qu’un outilLa Dr Delva le répète à ses étudiants, qui ont tendance à vouloir suivre les lignes directrices à la lettre: «Les lignes directrices ne sont pas des recettes.»Elles devraient être considérées comme l’un des nombreux facteurs qui aident un médecin et un patient à en arriver à des résultats.En effet, expliquer ce que recommande les lignes directrices peut s’avérer utile lorsque, par exemple, on discute avec une patiente qui ne veut pas subir de mammographie; au bout du compte, cependant, l’histoire familiale et les inquiétudes personnelles peuvent aussi amener une femme dans la quarantaine à opter pour le dépistage.Dans la même veine, traiter pour un cholestérol élevé un patient âgé de 75 ans qui n’a jamais eu de crise cardiaque ou d’AVC n’est peut-être pas la bonne ligne de conduite à adopter, en dépit des recommandations de traitement des lignes directrices sur le dépistage du cholestérol.Après tout, les lignes directrices ciblent des populations, et souvent des populations plus jeunes, et les médecins doivent considérer ce qui est le mieux pour l'individu qui se trouve devant eux.

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