Rappel à l’ordre: modifier une note sans altérer le dossier

Après avoir reçu des questions de divers professionnels de la santé et considérant des constats établis lors d’inspections professionnelles, le Collège des médecins du Québec (CMQ) publie un rappel sur la modification de notes versées au dossier clinique électronique d’un patient. La démarche est menée en collaboration avec l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) ainsi que ceux des diététistes-nutritionnistes, des infirmières et des infirmières auxiliaires.Le Collège rappelle que les notes professionnelles «constituent un élément fondamental du dossier clinique». Elles «assurent la traçabilité des interventions, soutiennent la réflexion clinique et garantissent la continuité des soins». Elles peuvent être consultées par d’autres intervenants avant même qu’une correction soit apportée. Il est donc «fondamental de préserver l’intégrité de ces notes et d’assurer la traçabilité de toute modification».Le principe d’inaltérabilité est explicite. «En aucun cas», un professionnel ne doit pouvoir «modifier, altérer ou supprimer les inscriptions d’une ou d’un autre professionnel». La note initiale «doit toujours être conservée intégralement» dans le dossier où elle a été versée et demeurer accessible, précise le CMQ sur son site web.Toute modification doit être «datée, signée ou authentifiée électroniquement». Il doit être possible d’identifier «clairement qui a fait la modification, quand et pourquoi». La personne qui consulte le dossier doit être informée qu’une note antérieure a été modifiée, par l’ajout d’une note explicative ou par une alerte générée par le système.Corriger n’est pas effacerEn cas d’erreur ou d’omission, les informations manquantes doivent être consignées dans une nouvelle note datée du jour de sa rédaction. Le Collège recommande d’y préciser la date à laquelle les éléments ajoutés ont été observés ou obtenus. Si une note a été rédigée dans le mauvais dossier, elle doit y être conservée et accompagnée d’une mention indiquant clairement la situation.À lire aussi: Des notes conséquentes au dossier d’un patient, sans l’avoir auscultéDu côté des pharmaciens, le guide des standards de pratique de l’OPQ est tout aussi net sur ce qu’il faut proscrire: «falsifier le dossier», «ajouter de l’information à une date ultérieure, sans dater et parapher les ajouts», «modifier la note d’un collègue», «supprimer une note clinique». Ces prescriptions s’appliquent aussi aux autres professionnels.Au-delà des règles formelles, le Collège rappelle que le dossier clinique est la «pierre angulaire de l’évaluation de l’acte ou de l’exercice». Une tenue déficiente nuit à la continuité des soins et complique toute évaluation ultérieure.Dans un contexte où le dossier électronique constitue souvent la principale preuve documentaire lors d’une inspection ou d’une plainte, corriger ne signifie jamais effacer. La rigueur documentaire fait partie intégrante de la qualité des soins.

Rappel à l’ordre: modifier une note sans altérer le dossier

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