Quelle est la meilleure façon de déprescrire les benzodiazépines?

De nombreux patients utilisent des benzodiazépines ou des hypnotiques apparentés pour traiter l'insomnie ou d'autres conditions. Mais cela s'accompagne d'un risque accru de chutes, de dépendance et de troubles cognitifs comme le brouillard cérébral. Et les risques augmentent avec une utilisation régulière et prolongée et avec l'âge.Arrêter ces médicaments peut être difficile pour les patients. Alors que de récentes recommandations se concentrent sur les moyens sûrs de sevrer progressivement les patients des benzodiazépines, une méta-analyse détaillée indique que les preuves de l'efficacité du sevrage progressif seul sont faibles, mais qu'il peut être plus efficace s'il est associé à d'autres modalités.En effet, la méta-analyse souligne un manque de preuves solides en faveur d'une approche unique pour la déprescription des benzodiazépines et que les meilleures preuves, qui sont de faible qualité, concernent l'éducation des patients, la révision des traitements médicamenteux et les interventions éducatives menées par des pharmaciens.À lire aussi: Le nombre de nouvelles ordonnances d'opioïdes délivrées en pharmacie est en baisseMais même dans ce cas, «la certitude des preuves pour ces interventions était faible », explique Dena Zeraatkar, Ph.D., auteure principale de l'étude publiée dans le British Medical Journal (BMJ) et professeure adjointe en anesthésiologie à l'Université Master. La méta-analyse a examiné les benzodiazépines ainsi que d’autres sédatifs hypnotiques (BSH) lorsqu'ils sont utilisés pour traiter l'insomnie.Le coauteur de l'étude, le Dr Thomas Agoritsas, professeur agrégé de médecine à l'Université de Genève en Suisse et enseignant à temps partiel à l'Université McMaster, explique quant à lui qu'«il y a une différence entre “arrêter” les sédatifs pour l'insomnie et “ne pas commencer” à les prendre, ou ne pas les prendre pendant plus de quelques jours ou semaines. Et les preuves répondant à ces deux questions seront différentes. Cette première revue se concentre sur la déprescription». La directive clinique commune sur la réduction progressive des benzodiazépines, publiée sous le titre Joint Clinical Practice Guideline on Benzodiazepine Tapering, aborde un sujet similaire. Élaborée par l'American Society of Addiction Medicine (ASAM) en collaboration avec neuf autres sociétés et associations médicales basées aux États-Unis, elle constitue une déclaration consensuelle. Le texte a été publié le 17 juin 2025 dans le Journal of General Internal Medicine et se concentre sur les benzodiazépines utilisés pour un large éventail de pathologies et sur leur sevrage progressif.À lire aussi: Le cauchemar des benzodiazépinesDiverses lignes directrices recommandent de ne pas utiliser les BSH à long terme. Bien que différentes approches de déprescription aient été proposées, il existe une incertitude quant à la meilleure façon d'y parvenir. C'est ce que traite la méta-analyse.«Les prestataires de soins de santé déclarent avoir une connaissance limitée des alternatives au BSH, un manque de clarté sur leurs effets nocifs et des preuves insuffisantes sur les stratégies optimales pour soutenir leur déprescription», peut-on y lire.Les patients peuvent avoir du mal à arrêter de leur propre chef en raison d'un manque de connaissances sur les risques liés à ces médicaments. Ils peuvent également être découragés par les symptômes physiologiques, la dépendance psychologique, l'anxiété ou les troubles du sommeil qui peuvent survenir lorsqu'ils réduisent ou arrêtent leur consommation.Dans leur revue systématique et leur méta-analyse, les chercheurs ont évalué les preuves issues d'essais randomisés portant sur l'efficacité des interventions visant à faciliter la déprescription des BSH.À lire aussi: Nouvelles recommandations canadiennes pour la prise en charge de l'insomnie chroniqueLes études ont été incluses si elles portaient sur des patients adultes utilisant des BSH pour traiter l'insomnie et si elles étaient randomisées pour des interventions de déprescription ou d'arrêt. Les études décrivaient les stratégies mises en œuvre pour ces interventions.Les études ont été classées en fonction de leur qualité, et les données ont été analysées de différentes manières afin de tenir compte des différences dans la manière dont les études ont été menées, dans les approches des interventions et afin de réduire les biais.Au total, 49 essais uniques portant sur plus de 30 000 patients ont été inclus.Différents essais se sont concentrés sur une ou plusieurs interventions différentes. Il s'agissait notamment de: la réduction progressive (6 études, 1112 participants);la formation des médecins (7 études, 2291 participants) ou des patients (10 études, 5570 participants), ou des deux (1 étude, 2367 participants);la thérapie cognitivo-comportementale (11 études, 1930 participants);l'examen des médicaments (3 études, 2499 participants);les interventions menées par des pharmaciens (3 études, 23 117 participants);la pleine conscience (1 étude, 70 participants);la réduction progressive assistée par des médicaments (9 études, 616 participants). Des analyses ont été effectuées sur des groupes d'essais en fonction des interventions utilisées.Après analyse, il a été conclu que «les trois interventions dont l'efficacité était la plus convaincante sont l'éducation des patients, la révision des médicaments et une intervention éducative menée par un pharmacien», résume la Dre Zeraatkar. Cette dernière explique que les interventions allaient généralement au-delà d'une simple conversation avec les patients. Par exemple, les interventions éducatives pouvaient inclure du matériel éducatif écrit, ainsi que des séances de conseil supplémentaires en personne ou par téléphone. Les interventions de révision du traitement étaient également relativement complexes et pouvaient impliquer à la fois des médecins et des pharmaciens qui examinaient les dossiers médicaux des patients et vérifiaient la pertinence des ordonnances. «Bien que certaines interventions puissent être efficaces, d'autres peuvent réduire le temps dont disposent les prestataires de soins de santé pour traiter d'autres problèmes médicaux», observe-t-elle.À lire aussi: Mise à jour des lignes directrices canadiennes sur la prise en charge des troubles liés à l’usage d’opioïdesAprès avoir examiné les résultats, l'étude conclut que seules «des preuves de certitude modérée suggèrent que l'éducation des patients a probablement peu ou pas d'effet sur la fonction physique, la santé mentale et les signes et symptômes de l'insomnie». D'autres interventions telles que la réduction progressive, la formation des médecins, l'éducation des patients et des médecins, la thérapie cognitivo-comportementale, la pleine conscience, d'autres interventions menées par des pharmaciens, ou encore la réduction progressive ou le sevrage assistés par médicaments, se sont toutes révélées moins efficaces.«Les preuves relatives à ces interventions étaient soit très peu fiables, soit ne suggéraient pas d'effet important», indique l'étude.«Ce qui m'a surprise, c'est que la réduction progressive, qui est l'une des interventions les plus couramment testées et la plus souvent recommandée par les lignes directrices, n'avait que des effets modestes et incertains», commente de son côté la Dre Zeraatkar.Dans l’étude, les chercheurs ajoutent: «nous n'avons toutefois pas trouvé de preuves d'une différence dans les effets de la réduction progressive basée sur le rythme ou sur la méthode d'évaluation pour déterminer l'arrêt du traitement». Cependant, les stratégies de réduction progressive peuvent différer et il existe des variations en termes de degré de suivi et de rythme de réduction.Les incertitudes persistent quant aux résultats, un aspect qui n'a pas été bien étudié.Pour les interventions telles que les bilans de médication et les interventions menées par des pharmaciens, «aucune preuve n'est disponible sur plusieurs résultats importants pour les patients, notamment la fonction physique, la santé mentale et les signes et symptômes d'insomnie. Les essais ont également rarement fait état de résultats au-delà d'un an de suivi. Les succès initiaux dans l'arrêt du BSH pourraient ne pas être durables à long terme», indique l'étude.Dans l'ensemble, «les preuves permettant de guider les patients et les cliniciens sur l'efficacité des stratégies d'arrêt des BSH sont incertaines». Des recherches supplémentaires de haute qualité doivent être menées.À lire aussi : La buprénorphine est sûre pour traiter le trouble lié à l’utilisation d’opioïdesQue doivent faire les médecins si leurs patients prennent des benzodiazépines depuis longtemps et présentent un risque de dépendance? C'est là qu'interviennent les recommandations de l'ASAM.L’organisme reconnaît qu'il existe peu de données sur les stratégies de sevrage des benzodiazépines et que ses recommandations «sont basées sur des données de faible qualité issues de dix études».Le document porte sur une population de patients plus large que l'étude du BMJ, dans la mesure où il concerne les patients adultes qui prennent régulièrement des benzodiazépines et qui présentent un risque de dépendance physique et de sevrage. Il prend en compte l'utilisation de ces médicaments pour un éventail d'indications plus large que l'insomnie.La directive se concentre sur la question de savoir s'il faut réduire progressivement les benzodiazépines et comment le faire, les moyens d'évaluer les risques et les avantages de la poursuite de la prescription, les considérations relatives au niveau de soins, les stratégies de réduction progressive et la prise en charge des symptômes de sevrage.La Dre Zeraatkar estime que les recommandations de l’ASAM «sont largement conformes à nos conclusions. Nous avons constaté que la réduction progressive a un effet statistiquement significatif sur l'arrêt du BSH, mais l'ampleur de cet effet est faible et peu susceptible d'être significatif pour les patients ou les prestataires». La directive recommande de proposer «des interventions psychosociales complémentaires pour favoriser la réussite de la réduction progressive».En d'autres termes, essayez plus d'une approche.

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