Quel est le meilleur analgésique pour traiter la douleur aiguë chez l’enfant?

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), kétamine, opioïdes… Lequel de ces traitements pharmacologiques couramment utilisés pour traiter la douleur aiguë chez les enfants est le plus efficace et le moins risqué? Dans une revue systématique et méta analyse récente publiée dans le JAMA Pediatrics1, des chercheurs du London Health Sciences Centre, en Ontario, ont voulu comparer de manière exhaustive la sécurité et l'efficacité des analgésiques disponibles afin d'éclairer les recommandations et les pratiques cliniques.L’équipe de la Dr Laura Olejnik a donc examiné 41 essais cliniques randomisés portant sur 4935 enfants présentant des douleurs depuis moins de quatre semaines. Parmi ces 41 essais, 25 concernaient des participants souffrant de douleurs musculo-squelettiques, six de douleurs otorhinolaryngologiques, cinq de douleurs abdominales et cinq combinaient différentes pathologies douloureuses.À lire aussi: La FDA approuve une nouvelle forme d’analgésique qui ne crée pas de dépendancePar ailleurs, 35 essais ont été menés aux urgences. Dans 29 d'entre eux, le médicament était administré par des professionnels de la santé et dans 34 essais, les résultats étaient mesurés à l'hôpital. Les AINS, aussi efficaces mais plus sûrsPremier constat, les opioïdes, la kétamine et les AINS se sont révélés plus efficaces qu'un placebo pour réduire la douleur, avec au moins une certitude modérée: AINS: différence moyenne pondérée [DMP], −1,29; IC à 95%, −1,89 à −0,70; différence de risque modélisée [DR] pour atteindre la DMP, 16%Kétamine: DMP, −1,12; IC à 95%, −2,09 à −0,14; DR modélisée pour atteindre la DMP, 14%Opioïdes de puissance moyenne à élevée: DMP, −1,19; IC à 95%, −1,83 à −0,55; DR modélisée pour atteindre la DMP, 15% Mais une classe de médicaments s’est particulièrement distinguée comme étant moins risquée pour les enfants. En effet, seuls les AINS ont réduit le recours aux médicaments de secours, avec un risque relatif de 0,31 (IC à 95%, 0,14 à 0,68; DR modélisé, 16% de patients en moins). De plus, les AINS n'ont pas augmenté le risque d'événements indésirables gastro-intestinaux à court terme (RR 0,69; IC à 95%, 0,31-1,55), contrairement aux autres analgésiques en dehors du paracétamol (RR 0,63; IC à 95%, 0,21-1,87).«Les AINS offrent les plus grands avantages et le moins de risques, ce qui suggère qu’ils devraient être le traitement de première intention pour les affections douloureuses aiguës chez l’enfant», concluent les auteurs. Ces derniers relèvent toutefois plusieurs limites à leur recherche, comme un manque de données et d’études sur les effets nocifs à court terme et à long terme (l’abus d’opioïdes) ou les effets indésirables graves (les saignements gastro-intestinaux). Des résultats conformes aux nouvelles directivesNéanmoins, leurs résultats correspondent globalement aux premières lignes directrices de pratique clinique2 publiées en octobre 2024 par l'Académie américaine de pédiatrie pour la prescription d'opioïdes aux enfants et aux adolescents souffrant de douleurs aiguës en milieu ambulatoire. Ces dernières indiquent notamment que «les opioïdes ne doivent pas être prescrits en monothérapie pour les enfants ou les adolescents qui souffrent de douleur aiguë.» Lorsque c’est le cas, «les cliniciens doivent prescrire des formulations d'opioïdes à libération immédiate, commencer par les doses les plus faibles adaptées à l'âge et au poids et fournir un approvisionnement initial de cinq jours ou moins.»À lire aussi: Soulager ou protéger le patient: le dilemme de la première prescription d'opioïdesUn rapport technique3 accompagnant les lignes directrices et basé sur 11 essais contrôlés randomisés, souligne par ailleurs qu'«aucune preuve n'a été trouvée que le contrôle de la douleur par les opioïdes soit supérieur aux alternatives non opioïdes.» Les études comparant les opioïdes à l'absence d'opioïdes «soutiennent l'utilisation des AINS comme traitement de première intention pour la douleur postopératoire sur la base d'un contrôle similaire de la douleur et de moins d'effets secondaires».Références:Olejnik L, Lima JP, Sadeghirad B, et al. Pharmacologic Management of Acute Pain in Children: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. JAMA Pediatr. Published online February 03, 2025. doi:10.1001/jamapediatrics.2024.5920Hadland SE, Agarwal R, Raman SR, Smith MJ, Bryl A, Michel J, Kelley-Quon LI, et coll. Opioid Prescribing for Acute Pain Management in Children and Adolescents in Outpatient Settings: Clinical Practice Guideline. Pediatrics (2024) 154 (5): e2024068752. https://doi.org/10.1542/peds.2024-068752Raman SR, Smith MJ, Evidence for the Use of Opioid Medication for Pediatric Acute Pain in the Outpatient Setting: Technical Report. Pediatrics (2024) 154 (5): e2024068753. https://doi.org/10.1542/peds.2024-068753

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