Quand le patient agace, le regard du médecin bascule

Un patient conteste l’expérience du médecin, hausse le ton ou s’emporte contre l’infirmière. L’échange se tend. Le raisonnement clinique suit-il alors le même chemin? En 2020, dans le BMJ Quality & Safety, l’équipe de la psychologue Linda Isbell avait interrogé des médecins et infirmières d’urgence américains sur ce type de rencontre. Résultat: «63% rapportaient que leurs émotions avaient influencé leur évaluation clinique, leurs décisions ou les soins. Parmi eux, l’effet était jugé préjudiciable dans 92% des cas.» Ces constats reposaient toutefois sur le récit rétrospectif des soignants. Linda Isbell et ses collègues ont donc voulu observer ce qui change lorsque seul le comportement du patient varie. Leur nouvelle expérience vient d’être publiée dans la même revue.Des consultations d’urgence mises en scèneMenée en ligne de juin à août 2022, cette expérience a réuni 134 urgentologues provenant de 46 États américains et du district de Columbia, qui comptaient en moyenne 14,2 années de pratique après leur résidence. Chacun évaluait quatre patients simulés présentant des cas complexes: infarctus, paludisme, thrombose veineuse et insuffisance surrénalienne.Pour chaque scénario, les participants consultaient le DMÉ du patient, regardaient une vidéo de trois à quatre minutes le mettant en situation, puis obtenaient les résultats de l’examen physique et des examens complémentaires demandés. Le patient se montrait calme ou irritable - ton agacé, compétences du médecin mises en doute, emportement contre l’infirmière - mais les données cliniques restaient identiques. Les chercheurs faisaient aussi varier la présence d’antécédents psychiatriques. Chaque urgentologue rencontrait une fois chacune des quatre configurations, présentées dans un ordre aléatoire.L’équipe a enfin mesuré le stress lié à l’incertitude, soit la tendance à éprouver de l’anxiété devant un diagnostic incertain ou à craindre les conséquences d’un mauvais résultat.Un regard profondément modifiéLe dispositif a permis d'observer des variations significatives dans la perception des médecins. Les patients présentés comme pénibles obtenaient un score moyen d’irritabilité de 80,85 sur 100, contre 30,83 pour les patients calmes (p < 0,001). Ils étaient aussi jugés moins paisibles, avec un score de 24,23 contre 55,23 (p < 0,001).Leur attitude rejaillissait sur les émotions du médecin comme sur son regard:La colère augmentait de 31,61 points, l’anxiété de 15,25 et la fatigue de 14,47 (p < 0,001 pour chaque écart).L’empathie reculait de 20,84 points, l’engagement de 14,98 et le sentiment positif de 11,88 (p < 0,001).Ces patients étaient jugés moins sympathiques (-36,79 points), moins coopératifs (-34,31) et moins fiables dans leur récit clinique (-14,11), avec p < 0,001.Les médecins les estimaient moins susceptibles de suivre leur traitement (-17,48 points) ou de retourner rapidement au travail (-7,80). Ils les croyaient aussi davantage enclins à exagérer leur douleur (p < 0,001).Ces différences apparaissaient malgré des informations cliniques identiques. Le stress lié à l’incertitude accentuait certaines réactions. Pour chaque point supplémentaire sur cette échelle du stress, l’écart entre les deux conditions augmentait de 4,36 points pour la colère (p = 0,01) et de 4,31 pour la fatigue (p = 0,02). L’adhésion anticipée au traitement reculait de 4,93 points supplémentaires (p < 0,01).«Les réactions émotionnelles des médecins à l’égard des patients - et leur évaluation de ceux-ci - n’étaient pas à l’abri des effets des comportements irritables de ces patients», résument les auteurs. L’imperméabilité des décisions cliniques a été confirmée; le regard porté sur le patient, beaucoup moins.Lire aussi: Comment faire face aux comportements irrespectueux des patientsLe cap des décisions cliniques est maintenuMalgré ces écarts, aucune différence statistiquement significative n’a été détectée dans les décisions des médecins. L’attitude du patient n’a modifié ni le niveau de priorité, ni le nombre d’examens demandés, ni le recours à une consultation ou à l’hospitalisation. Les participants demandaient en moyenne 0,24 examen de plus face aux patients pénibles (p = 0,52); la probabilité de consulter augmentait de 4,95 points (p = 0,32) et celle d’hospitaliser de 3,15 points (p = 0,52).Dans l’ensemble, le bon diagnostic figurait dans le différentiel dans 37,1% des cas et constituait le diagnostic final dans 53,2% des cas, sans variation significative selon le comportement du patient. Cela ne prouve pas que les décisions étaient imperméables à l’irritation, seulement qu’aucun effet n’a été mis en évidence dans les conditions de cette simulation.L’expérience comme rempart?Pourquoi les décisions n’ont-elles pas suivi le même mouvement? Les auteurs avancent deux pistes. D’abord, la complexité des cas aurait pu pousser les urgentologues à ralentir et à mobiliser un raisonnement plus attentif, moins perméable à leurs réactions immédiates. Leur expérience - plus de 14 ans de pratique en moyenne - a aussi pu les aider à contenir cet effet. Ces mécanismes restent toutefois hypothétiques. L’étude n’a ni mesuré le type de raisonnement mobilisé ni comparé des médecins chevronnés à des débutants.Les chercheurs mettent aussi en garde contre une lecture trop rassurante. «Des soins de piètre qualité peuvent se manifester de plusieurs façons, au-delà d’une moindre exactitude diagnostique», écrivent-ils. Un ton plus froid, une écoute moins soutenue ou des signes d’agacement peuvent éroder la confiance et, à terme, nuire à l’adhésion ou au suivi.Chez les résidents, davantage d’erreursSi ces résultats rassurent sur la robustesse du raisonnement chez les urgentologues expérimentés (moyenne de 14 ans de pratique), d’autres travaux suggèrent que ce rempart pourrait être plus fragile chez les médecins en début de carrière. En 2017, au centre hospitalier universitaire Érasme, à Rotterdam (Pays-Bas), 63 résidents en médecine familiale ont diagnostiqué six cas cliniques fictifs dans lesquels le patient était présenté comme difficile ou neutre. Leur score moyen d’exactitude atteignait 0,54 dans le premier cas, contre 0,64 dans le second (p = 0,017). Une réflexion délibérée améliorait globalement la performance, de 0,60 à 0,68 (p = 0,002), sans effacer l’écart entre les deux groupes.Lire aussi: Relations soignants-soignés: désamorcer les tensionsLa même équipe a reproduit l’expérience auprès de 74 résidents en médecine interne du même établissement. Leur score chutait de 0,51 à 0,41 face aux patients pénibles (p < 0,01). Ils retenaient moins d’éléments cliniques (29,82% contre 32,52%; p < 0,001), mais davantage de détails sur le comportement du patient (25,51% contre 17,89%; p < 0,001). Une partie de leurs ressources cognitives semblait accaparée par cette attitude.L’effet déborde du diagnostic. Dans une simulation menée auprès de 130 infirmières d’urgence aux États-Unis, 56,5% des transmissions concernant un patient au ton irrité contenaient une description négative, contre 7,3% pour un patient calme (p < 0,001). Les examens ou soins à prévoir y étaient aussi moins souvent mentionnés, soit 48,5% contre 58,5% (p = 0,022).Des effets peut-être sous-estimésL’absence d’effet détecté sur les décisions doit être replacée dans un cadre plus confortable que de vraies urgences. Les participants disposaient d’un temps illimité, sans interruptions ni surcharge, face à des patients simulés. Certaines mesures étaient nouvelles et autodéclarées; les quatre acteurs étaient blancs et l’échantillon se limitait à des urgentologues américains expérimentés. «Nos résultats pourraient donc sous-estimer l’influence des comportements irritables des patients et du stress des médecins devant l’incertitude dans la pratique clinique réelle», reconnaissent Linda Isbell et ses collègues.L’expérience n’a pas mis en évidence de diagnostic ou de décision différents. Elle montre néanmoins combien vite l’agacement transforme la relation: moins d’empathie et d’engagement, davantage de soupçons sur la fiabilité du récit et l’adhésion du patient. La rationalité des décisions a prévalu. Le lien thérapeutique, lui, commence déjà à se fissurer.

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