Quand l’accès adapté change la pratique

Quand la Dre Geneviève Fontaine commence à pratiquer au GMF-U Richelieu-Yamaska, en 2009, quelque chose la dérange rapidement. Trop souvent, elle revoyait ses patients pour des consultations de routine, alors que le problème qui les avait réellement poussés à consulter avait déjà été pris en charge au sans-rendez-vous. «Je trouvais ça moins intéressant que les patients me racontent leurs épisodes passés. J’étais plus intéressée à les voir quand ils en avaient réellement besoin.» Elle se souvient notamment d'une personne dépressive contrainte de raconter ses troubles à un médecin qu’elle ne connaissait pas avant de revenir la voir quelques semaines plus tard. «Je ne trouvais pas que c’était une médecine efficace.» Et ce n’était tout simplement pas ainsi qu’elle concevait son rôle de médecin de famille.L’accès adapté lui offre alors une autre façon d’organiser sa pratique. La clinicienne avait assisté à des conférences sur le modèle. «Ça m’avait vraiment parlé», raconte-t-elle. Elle était même allée jusqu’à solliciter une des conférencières pour qu’elle vienne en parler dans son GMF-U. Restait à voir si le modèle pouvait y fonctionner. La Dre Fontaine commence par le tester avec sa propre patientèle. «J’ai servi de cobaye», reconnaît-elle volontiers.Le premier changement touche aux suivis programmés longtemps à l’avance. Jusque-là, les patients étaient souvent invités à revenir une fois par année, voire tous les trois mois pour certains diabétiques, sans qu’un problème précis ne justifie nécessairement la consultation. La médecin inverse la logique: pour la majorité, le rendez-vous doit désormais être pris «au moment où le patient en a besoin». Pour les patients vulnérables qui risqueraient d’être perdus de vue, elle conserve toutefois la possibilité de programmer un rappel.Cette façon de faire ne rassure pas tout le monde. Certains collègues plus anciens, habitués à tenir des listes de suivi, craignent surtout de ne plus revoir à temps les plus vulnérables ou les plus âgés. Les rappels systématiques engendrent pourtant des rendez-vous inutiles et des «no show». Le test grandeur nature de la Dre Fontaine sert alors de preuve de concept. Deux ou trois médecins se lancent à leur tour. «Puis après ça, l’équipe a embarqué», relate-t-elle.À partir de 2014, l’expérimentation se structure. La médecin de famille crée un comité d’accès adapté qui se réunit chaque mois, d’abord avec une infirmière clinicienne et le gestionnaire du GMF-U. «La clé, ça a vraiment été les rencontres», dit-elle. Pour faire progresser les changements sans brusquer l’organisation, le directeur lui réserve aussi une vingtaine de minutes lors des réunions d’équipe bimestrielles consacrées au fonctionnement de la clinique. L’occasion de présenter une nouvelle façon de faire, puis de l’intégrer progressivement.Quand l’expérience devient collectiveLa démarche était donc déjà engagée lorsque, cinq ans plus tard, les professeures Mylaine Breton - qui nous a orientés vers la Dre Fontaine - et Isabelle Gaboury sont entrées dans le décor. Dans le cadre d’un projet de recherche, leur équipe offrait du coaching à des cliniques pour les accompagner dans l’implantation de l’accès adapté. Au GMF-U Richelieu-Yamaska, les deux chercheuses recommandent d’élargir le comité aux infirmières auxiliaires, pharmaciens et travailleurs sociaux, puis elles aident l’équipe à analyser plus finement son fonctionnement à partir de ses propres données, jusqu’à produire des indicateurs individualisés pour chaque médecin et chaque infirmière praticienne spécialisée (IPS). Offre réalisée et demande estimée, délais, capacité disponible à court et moyen terme, continuité, recours au sans-rendez-vous ou collaboration interprofessionnelle deviennent autant de poignées pour ajuster l’organisation.À mesure que l’organisation collective se met en place, le changement touche aussi la porte d’entrée dans les soins. Un patient qui appelle pour un problème de santé mentale peut d’abord rencontrer une travailleuse sociale. Si une intervention médicale est ensuite nécessaire - pour une médication ou un arrêt de travail -, la Dre Fontaine dispose déjà d’une note détaillée et, lors de la consultation, elle peut aller directement à ce qui relève de son expertise. Une infection urinaire simple peut aussi être prise en charge par une infirmière clinicienne, tout comme le suivi du diabète ou de l’hypertension.À lire aussiQue dit la recherche sur l’accès adapté? Une nouvelle revue systématique met en évidence des gains sur les délais et la continuité des soins, mais son implantation au Québec demeure inégale. À lire ici.Cette répartition des rôles n’est pas étrangère au parcours de la Dre Fontaine. Pharmacienne de formation, elle a exercé derrière le comptoir durant ses études de médecine et vu des patients se tourner vers leur pharmacien faute de pouvoir consulter leur omnipraticien. «J’aime vraiment le travail d’équipe. Je sais à quel point tous les professionnels ont leur rôle et qu’ils sont complémentaires.»Reste à décider vers qui orienter le patient. Au GMF-U, ce rôle revient en bonne partie aux «sentinelles», ces agentes administratives rattachées à des groupes cliniques. Elles s’appuient notamment sur Vitr.AI, l’outil d’orientation assisté par intelligence artificielle, pour diriger la demande vers le professionnel approprié. Elles gardent toutefois leur jugement et peuvent s’écarter de ses recommandations lorsque la situation l’exige.«On n’a pas réinventé la roue. On a pris ce qui avait déjà été fait et on l’a adapté.» - Dre Geneviève FontaineLes sentinelles au cœur de la demandeLeur rôle ne s’arrête pas à l’aiguillage. Elles connaissent les agendas des médecins qu’elles accompagnent et suivent la demande qui n’y trouve pas de place. Lorsqu’un patient demande un rendez-vous non urgent mais qu’aucune plage de suivi n’est disponible, la sentinelle lui demande de rappeler plus tard - sans utiliser les plages réservées aux urgences à 24 ou 48 heures - et inscrit un «crochet». Ce décompte permet ensuite de signaler au médecin qu’il peut réduire ou augmenter son offre. «Des fois, elle me dit: “Geneviève, tu fermes tel bureau, t’as pas besoin de travailler.” Ou elle me dit: “Là, je manque de place. Peux-tu m’ouvrir un ou deux bureaux de plus dans les prochaines semaines?” Parce que la demande, c’est elle qui la connaît. Moi, je n'en ai aucune idée», témoigne la Dre Fontaine.Cette réorganisation et tous ces ajustements se traduisent dans les délais. En 2019, le troisième prochain rendez-vous disponible se situait autour de 14 à 16 jours au GMF-U Richelieu-Yamaska. Aujourd’hui, la Dre Fontaine l’estime à trois ou quatre jours tout au plus, selon les médecins et les périodes.L’équipe se garde toutefois de faire dire trop de choses à cet indicateur. Les plages réservées aux urgences demeurent libres jusqu’à 24 ou 48 heures avant le rendez-vous et peuvent ainsi faire paraître l’accès meilleur qu’il ne l’est réellement pour les suivis. Les «crochets» viennent compléter cette lecture en rendant visible la demande non urgente à laquelle l’agenda ne réussit pas à répondre.«Il y a 10 ans, quand leur médecin n’était pas disponible, ces patients n’auraient pas été vus. Aujourd’hui, ils sont vus par d’autres médecins, mais au moins ils sont vus.» - Dre Geneviève FontaineMoins seule face à la demandePour la Dre Fontaine, les effets ne se mesurent pas seulement en jours gagnés. Elle porte moins seule les situations complexes et peut rapidement solliciter un collègue, une infirmière ou une pharmacienne. «J’ai moins de charge sur mes épaules parce que c’est vraiment un travail d’équipe.» Le bénéfice est aussi personnel: «Je suis beaucoup plus satisfaite au travail depuis ce temps.»Elle se souvient également de cette impression au début de sa carrière: «Je me disais: “Je ne répondrai jamais à la demande, c’est jamais assez.”» Elle estime aujourd’hui mieux répondre aux besoins de sa patientèle sans que son travail dévore tout le reste. «J’arrive à naviguer avec tout ça en ayant mes soirées avec mes enfants.» Elle ne prétend pas pour autant que le modèle règle tout: certains patients disent encore ne pas parvenir à la voir directement, même lorsqu’ils sont pris en charge par un résident qu’elle supervise.Le GMF-U Richelieu-Yamaska bénéficie toutefois de conditions qui ne sont pas réunies partout. «Quand on a tout le personnel, notre accès va super bien», souligne la Dre Fontaine. À l’inverse, l’absence d’une infirmière clinicienne ou d’une travailleuse sociale suffit à gripper la mécanique. Le cadre universitaire impose aussi davantage de règles sur les horaires, les présences et les vacances, notamment durant la période estivale. «À partir du moment où t’es dans un GMF-U, t’as des résidents à charge, t’as des patients à charge. Il faut faire des règles de groupe.»Un autre levier pourrait aussi compter: la rémunération. L’omnipraticienne estime que le mode mixte des GMF-U favorise davantage le travail interprofessionnel que le paiement à l’acte. Un médecin payé pour chaque consultation peut avoir intérêt à gérer lui-même un diabète plutôt qu’à confier une partie du suivi à une infirmière. «Je ferais pareil [...] il faut payer notre maison», concède-t-elle. À ses yeux, le mode mixte permet une certaine augmentation du débit, «mais raisonnablement, pas à outrance»

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