Prévention et traitement du VIH chez l’enfant: L’OMS préconise de nouvelles méthodes

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) vient de publier de nouvelles recommandations pour la prévention et le traitement du VIH chez les enfants. Les stratégies allégées ne sont plus préconisées dans les pays du Sud…La transmission du VIH de la mère à l’enfant est actuellement quasi nulle dans les pays industrialisés, sous réserve d’un dépistage correct chez la mère et qu’un traitement optimal soit administré au cours de la grossesse. Les modalités de cette prévention ont été mises à jour dans les recommandations françaises 2008.En revanche, dans les pays du Sud, la situation est très différente. Elle constitue un défi dans les pays à faibles ressources d’Afrique subsaharienne, dans lesquels les femmes infectées vivent en majorité.Des stratégies « simplifiées », a priori adaptées aux conditions restreintes d’accès aux soins en vigueur dans ces pays, étaient susceptibles d’avoir des résultats remarquables sur la transmission périnatale. Une telle prévention « simplifiée » ne reste toutefois justifiée que lorsqu’une multithérapie similaire à celle employée dans les pays du Nord ne peut être mise en œuvre.Mais des obstacles majeurs à la mise en place d’une prophylaxie efficace persistent. Le premier d’entre eux est le dépistage très insuffisant des femmes enceintes séropositives. En effet, au terme d’une « cascade » de pertes de chances, le nombre de femmes enceintes infectées par le VIH qui sont dépistées et qui reçoivent réellement le traitement ne dépasse pas 30 % à l’échelle de la planète, et n’est que de l’ordre de 10 % dans beaucoup de pays d’Afrique de l’Ouest et d’Afrique centrale. Ces pertes de chances successives s’expliquent par des lacunes à tous niveaux, qui portent sur la proposition du test, sa réalisation, l’obtention du résultat, la proposition réelle du traitement quand le résultat est positif, et enfin sa prise effective.L’allaitement maternel.Par ailleurs, un second obstacle est constitué par le risque supplémentaire de contamination post-natale par l’allaitement maternel. Il est estimé à 10 à 20 % par comparaison avec celui de la période prénatale ou du peripartum. C’est pourquoi dans les pays riches, l’allaitement maternel est contre-indiqué et allaitement artificiel systématiquement proposé.Une étude très récente a montré que sur deux nourrissons exposés au VIH, un seul reçoit un traitement minimum, à base de névirapine, pour les protéger de la transmission du virus de la mère à l’enfant1.Le courant de pensée qui propose un allaitement maternel sécurisé a pris de l’ampleur. Cette sécurisation implique un allaitement exclusif, un traitement antirétroviral chez la mère durant l’allaitement2, ou enfin une prophylaxie « post-exposition » où l’enfant est traité par une monothérapie antirétrovirale pendant l’allaitement3.L’OMS recommande donc dorénavant d’élargir l’offre de tests de diagnostic et un recours accru au diagnostic est préconisé chez le nourrisson à partir de quatre à six semaines après la naissance. Un diagnostic précoce chez l’enfant peut en effet permettre une mise en œuvre rapide du traitement, indispensable pour diminuer la mortalité.Les nourrissons nés de femmes infectées par le VIH qui reçoivent un traitement antirétroviral, s’ils sont allaités au sein, doivent recevoir de la névirapine tous les jours à partir de la naissance et jusqu’à l’âge de 6 semaines. S’ils ne sont pas allaités au sein, ils doivent être traités par zidovudine ou névirapine pendant la même période.Pour ceux qui sont nés de femmes enceintes infectées par le VIH qui n’ont pas besoin de traitement pour leur propre compte, en cas d’allaitement au sein, la prophylaxie par trois antirétroviraux donnée à la mère doit être associée à l’administration quotidienne au nourrisson de névirapine à partir de la naissance jusqu’à l’âge de 6 semaines ; pour les nourrissons qui ne sont pas allaités au sein, le traitement comporte l’administration quotidienne de zidovudine ou de névirapine à partir de la naissance jusqu’à l’âge de 6 semaines.D’après un entretien avec le Pr Stéphane Blanche (service d’immunologie-hématologie, hôpital Necker, Paris)1. Stringer E, et coll. Coverage of nevirapine-based services to prevent mother-to-child HIV transmission in 4 African countries. JAMA 2010 ; 304 (3) : 293-302.2. Becquet R, et coll. Universal antiretroviral therapy for pregnant and breast-feeding HIV-1-infected women: towards the elimination of mother-to-child transmission of HIV-1 in resource-limited settings. Clin Infect Dis 2009 ; 49 (12) : 1936-45.3. Kumwenda NI, et coll. Extended antiretroviral prophylaxis to reduce breast-milk HIV-1 transmission. N Engl J Med 2008 ; 359 :119-29.Source: Quotidien du médecin 21/09/2010

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