Près du tiers des événements indésirables déclarés dans le réseau attribuables à la médication

Entre le 1er octobre 2011 et le 31 mars 2012, un total de 225 642 événements indésirables ont été déclarés par 262 des 271 établissements publics et privés du réseau québécois de la santé et des services sociaux.Cette donnée et les suivantes proviennent du plus récent rapport semestriel sur les incidents et accidents survenus dans le réseau et rendu public en juillet. Les pharmacies privées ne sont pas incluses dans ce rapport.C’est donc une augmentation de 26 % par rapport au premier semestre (1er avril au 30 septembre 2011) où les établissements participants avaient déclaré 179 011 événements indésirables.Les auteurs du rapport expliquent cette hausse substantielle par une augmentation significative de la participation des établissements pour le second semestre. « Cinquante-trois établissements de plus qu’au premier semestre ont transmis des données complètes ».Des 268 établissements inscrits au Registre national des incidents et accidents survenus lors de la prestation de soins et de services sociaux (Registre), six n’ont pas participé ce semestre-ci. De plus, 28 des 262 établissements participants n’ont pas transmis l’ensemble de leurs données (10,7 %).Les événements déclarés comportent trois catégories :Les accidents (usager touché);Les incidents (usager non touché);Les événements non déterminés (nature de l’événement établie, conséquences pour l’usager inconnues au moment de la déclaration).Sur les 225 642 événements déclarés au second semestre, 81,4 % sont des accidents (+ 16,2 % par rapport au 1er semestre), 14,0 % des incidents (+ 4,1 % par rapport au 1er semestre) et 4,6 % des événements non déterminés (- 20,3 % par rapport au 1er semestre). Un peu plus de la moitié (51 %) des événements déclarés au second semestre se retrouvent chez les 75 ans et plus, 15 % chez les 45-64 ans, 13 % chez les 65-74 ans, 8 % chez les 19-44 ans et 6 % chez les 0-18 ans (l’âge des personnes impliquées est inconnu pour 7 % des événements déclarés).Les femmes ont été les plus touchées dans une proportion de 54 %, comparativement à 43 % pour les hommes. Le sexe de l’usager est indéterminé dans 3 % des événements déclarés.Pour la première année d’exploitation du Registre, ce sont 404 653 événements indésirables qui ont été déclarés pour la période du 1er avril 2011 au 31 mars 2012.Dans la discussion sur les résultats, les auteurs émettent l’avertissement suivant : « Les données de ce rapport doivent donc être interprétées avec nuance, puisque les résultats de cette première année d’exploitation reflètent fort probablement une sous-déclaration explicable par l’implantation graduelle du système et la participation progressive des établissements ».La médication : deuxième rang des événements déclarés Les erreurs liées à la médication arrivent en deuxième place des types d’événements déclarés (71 533 ou 31,7 % du total) entre le 1er octobre 2011 et le 31 mars 2012, après les chutes (77 739 ou 34,5 % du total).Ces deux types d’événements représentent près des deux tiers de tous les événements déclarés durant ce semestre. Ce sont sensiblement les mêmes pourcentages pour le 1er trimestre (35 % pour les chutes et 30,1 % pour la médication).Pour la première année d’exploitation du Registre, les quatre principales catégories d’événements déclarés sont par ordre décroissant : les chutes (140 476 ou 34,7 % du total), la médication (125 464 ou 31 % du total), les tests diagnostiques (19 032 ou 4,7 % du total) et les abus/agressions/harcèlement (12 739 ou 3,1 % du total).Pour ce qui est plus précisément des erreurs liées à la médication au second semestre, l’omission d’administrer un médicament à un usager arrive en tête des motifs déclarés (39,74 %), suivie des erreurs produites dans la dose administrée (18,47 %).« La majorité des erreurs liées à la médication n’ont eu aucune conséquence pour le patient », soulignent les auteurs du rapport.Ceux-ci ont noté, par exemple, qu’on avait omis d’administrer un faible analgésique au patient ou qu’on lui avait administré une dose de 250 mg au lieu de d’une dose de 500 mg comme l’indiquait le dossier.Répartition des erreurs liées à la médication selon la nature de l’événementNature de l’erreur liée à la médication%Omission39,74Dose18,47Autre15,85Nature du médicament/traitement/test/diète7,20Heure d’administration du médicament6,70Erreur interceptée avant administration5,09Identité de l’usager4,18Voie d’administration/prélèvement1,18Entreposage0,72Infiltration/extravasation0,44Le rapport présente aussi les dix classes ou sous-classes thérapeutiques de médicaments les plus souvent associées aux événements qui ont été déclarés entre octobre 2011 et mars 2012.Classes et sous-classes thérapeutiquesAgoniste alpha-adrénergiquesAgoniste des opiacésAmphétaminesAnorexigènes et autres stimulants respiratoires et cérébrauxAntipsychotiques atypiquesBenzodiazépinesCathartiques et laxatifsDivers analgésiques et antipyrétiquesDivers anticonvulsivantsInsulinesConséquences graves et permanentes ou décèsSelon l’indice de gravité, 79,05 % des événements déclarés n’ont eu aucune conséquence.Par contre, 16,27 % des événements sont à l’origine de conséquences temporaires, tandis que 0,05 % ont résulté en des conséquences permanentes, 0,01 % ont exigé une intervention pour le maintien de la vie et 0,1 % (123 patients) ont mené à la mort de la personne (0,04 % au premier semestre).La gravité des conséquences demeurait indéterminée pour 4,6 % des événements au moment de la déclaration .Quant aux décès, ils sont attribuables à une chute dans 59,3 % des cas. Dans une moindre mesure, l’obstruction respiratoire, le non-respect d’un protocole, un événement lié aux contentions, l’usager lui-même, la médication et le traitement font aussi partie des motifs invoqués.

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