Peut-on utiliser des médicaments pour le DT2 chez les personnes atteintes de DT1?

Récemment, un collègue m’a demandé conseil après avoir vu un patient atteint de diabète de type 1 utiliser un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) en combinaison avec une insulinothérapie basal-bolus pour contrôler sa glycémie. Mon collègue s’étonnait de l’ajout de ce médicament, puisque l’un des mécanismes d’action des agonistes du GLP-1 consiste à stimuler les cellules bêta du pancréas à produire de l’insuline, et que ces agents sont indiqués chez les personnes atteintes de diabète de type 2.Après quelques recherches, j’ai envoyé à mon collègue un résumé des données probantes appuyant l’utilisation de trois médicaments ou classes de médicaments du diabète de type 2 qui peuvent être envisagés chez les personnes atteintes de diabète de type 1. Je lui ai expliqué qu’en général, chez les patients atteints de diabète de type 1, on peut amorcer des médicaments habituellement réservés aux personnes atteintes de diabète de type 2 afin de réduire la quantité d’insuline nécessaire. Cela peut contribuer à diminuer les risques d’hypoglycémie et de prise de poids, et à stabiliser la glycémie1.Les patients atteints de diabète de type 1 peuvent développer une insulinorésistance, plus fréquente chez les patients atteints de diabète de type 2. Dans le diabète de type 1, l’insulinorésistance a longtemps été confondue avec la glucotoxicité liée à une hyperglycémie chronique. Elle peut apparaître tôt et résulte généralement d’une altération combinée de la sensibilité à l’insuline - soit un besoin de concentrations plus élevées d’insuline - et de la réponse à l’insuline. D’autres facteurs peuvent aussi intervenir, comme la lipotoxicité, l’inflammation de bas grade, l’hyperinsulinémie périphérique et l’hyperglucagonémie2.Médicaments du DT2 pouvant être utilisés dans le DT1L’utilisation des médicaments décrits ci-dessous chez les patients atteints de diabète de type 1 est considérée par Santé Canada comme un usage hors indication et ne devrait être recommandée que par un spécialiste.1. Metformine 1-6La metformine possède d’importantes propriétés antihyperglycémiantes et sensibilisatrices à l’insuline. Elle contribue à réduire la gluconéogenèse hépatique, à stimuler l’élimination du glucose dans le muscle et à améliorer le métabolisme lipidique. Grâce à ces mécanismes, elle a permis, lorsqu’elle est ajoutée à l’insuline chez des patients atteints de diabète de type 1, de réduire les besoins en insuline, d’améliorer l’hémoglobine glyquée (A1C), de réduire l’insulinorésistance globale, de diminuer le poids corporel et d’améliorer la santé vasculaire. Autrement dit, elle aide l’organisme à mieux répondre à l’insuline exogène.La metformine augmente le risque d’effets indésirables gastro-intestinaux, mais aucune hausse de l’incidence d’acidocétose diabétique (ACD) ou d’hypoglycémie n’a été observée lorsqu’elle est utilisée chez des patients atteints de diabète de type 1 recevant de l’insuline. Pour réduire le risque d’effets gastro-intestinaux, on peut envisager une augmentation progressive de la dose et suggérer aux patients de la prendre au moment des repas.2. Inhibiteurs du SGLT2 1,4,6-8Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) - canagliflozine, empagliflozine, dapagliflozine - augmentent l’excrétion urinaire du glucose en inhibant la protéine de transport SGLT2 dans les reins. Ils ont aussi montré qu’ils réduisaient l’hyperglycémie, diminuaient la glucotoxicité, favorisaient la perte de poids et réduisaient la pression artérielle systolique chez les patients atteints de diabète de type 1.Dans le diabète de type 1, les inhibiteurs du SGLT2 ont permis de réduire les besoins en insuline, ainsi que l’A1C, le poids corporel et la glycémie plasmatique à jeun. On ignore pour l’instant s’ils procurent les mêmes bénéfices cardiorénaux chez les patients atteints de diabète de type 1 que chez ceux atteints de diabète de type 2.Les effets indésirables les plus fréquents sont les infections génitales, comme la vaginite chez les femmes et la balanite chez les hommes. Parmi les effets indésirables pouvant justifier l’arrêt du traitement figurent les infections urinaires ou génitales et l’acidocétose euglycémique.3. Agonistes des récepteurs du GLP-1 1,2,9-12Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) - sémaglutide, dulaglutide, liraglutide - ralentissent la vidange gastrique et l’absorption intestinale du glucose, inhibent la sécrétion de glucagon et favorisent la perte de poids. Ces effets peuvent contribuer à améliorer la sensibilité à l’insuline et pourraient jouer un rôle dans la prévention de l’hyperglucagonémie. Chez les patients atteints de diabète de type 1, les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont permis de réduire l’A1C, le poids corporel et les besoins en insuline.Le tirzépatide, un double agoniste des récepteurs du GLP-1 et du polypeptide insulinotrope glucodépendant (GIP), pourrait aussi être bénéfique chez les patients atteints de diabète de type 1, en réduisant la dose d’insuline et le poids. En général, lorsque des agonistes du GLP-1 sont utilisés chez des patients atteints de diabète de type 1, l’escalade des doses est similaire à celle du diabète de type 2, et les doses sont ajustées selon l’efficacité et la tolérance aux effets indésirables.À lire aussi: Deux versions génériques d'Ozempic font leur entrée dans les pharmacies canadiennesUtilisation de ces médicaments pour le DT1 6Les médicaments abordés précédemment ne devraient jamais être utilisés comme traitement initial du diabète de type 1 ni sans insulinothérapie concomitante. La plus récente mise à jour des lignes directrices de Diabète Canada indique que ces agents peuvent être utiles pour le contrôle glycémique, la perte de poids et l’insulinorésistance. Au moment de choisir l’agent le plus approprié, il est important d’évaluer les risques et les bénéfices pour le patient. La metformine a des effets modestes sur l’A1C et la perte de poids, et entraîne des effets indésirables gastro-intestinaux modérés. Les inhibiteurs du SGLT2 ont un effet plus marqué sur l’A1C, mais les patients perdent moins de poids et présentent un risque plus élevé d’acidocétose. La prudence s’impose lorsque les patients se trouvent dans des situations propices au développement de corps cétoniques - p. ex. maladie, infection, chirurgie, défaillance de pompe. Une surveillance étroite est nécessaire pour détecter les symptômes d’ACD, comme les nausées, les vomissements et un malaise général, en gardant à l’esprit que la glycémie peut ne pas être élevée. Les agonistes du GLP-1 offrent la perte de poids la plus importante et une baisse modeste de l’A1C. Toutefois, ils présentent le risque le plus élevé d’effets indésirables gastro-intestinaux. Les patients atteints de gastroparésie peuvent voir le ralentissement de la vidange gastrique s’aggraver.Les doses initiales de ces médicaments sont généralement les mêmes que celles utilisées chez les patients atteints de diabète de type 2, mais certains patients peuvent tirer profit de doses encore plus faibles. Au début du traitement, il faut évaluer s’il y a lieu de réduire les doses d’insuline. Par exemple, un patient n’aura peut-être pas besoin d’une réduction de sa dose d’insuline si sa glycémie est élevée; en revanche, si elle se situe généralement dans les valeurs cibles, une réduction de 10% à 20% pourrait être bénéfique. Dans tous les cas, les patients doivent être surveillés afin de détecter une augmentation des épisodes d’hypoglycémie.À lire aussi: DT1 chez l'adulte: repérer plus tôt, soigner aprèsMédicaments non recommandés pour le DT1J’ai aussi expliqué à mon collègue que tous les médicaments du diabète de type 2 ne sont pas utiles comme ajout à l’insuline chez les patients atteints de diabète de type 1. Les trois catégories suivantes ne sont pas recommandées dans le diabète de type 1.Les thiazolidinediones (pioglitazone et rosiglitazone) sont utilisées dans le diabète de type 2 pour réduire l’insulinorésistance. Dans le diabète de type 1, elles ont montré une diminution de l’A1C et de la glycémie postprandiale, mais aucun effet sur la glycémie plasmatique à jeun, les besoins en insuline ou l’indice de masse corporelle. Tout bénéfice potentiel serait annulé par leurs effets indésirables, notamment la prise de poids, les fractures osseuses et le déclenchement d’une insuffisance cardiaque congestive. 2,6L’acarbose a été étudié comme traitement d’appoint dans le diabète de type 1. Toutefois, il ne s’est pas révélé bénéfique, et les patients ont signalé une incidence accrue d’effets indésirables gastro-intestinaux comme les flatulences, la diarrhée et les douleurs abdominales. 1,6Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) - ou gliptines - n’ont montré aucun effet sur la modulation de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 1. 1,6Rôle du pharmacienL’utilisation d’agents non insulinothérapiques comme traitement d’appoint à l’insuline chez les patients atteints de diabète de type 1 est considérée comme un usage hors indication. Les pharmaciens peuvent toutefois jouer un rôle dans le suivi de ces patients afin d’en assurer la sécurité. Ils doivent vérifier que les patients connaissent bien tous les risques et bénéfices afin qu’ils puissent prendre une décision éclairée. En tout temps, si le patient développe des signes et symptômes d’ACD - même si sa glycémie est normale - ou une hypoglycémie sévère qui ne se résorbe pas, il faut l’orienter immédiatement vers une clinique de soins urgents ou un service des urgences.Rhonda Roedler est pharmacienne à Calgary, en Alberta. Elle exerce en pratique clinique ambulatoire en diabète.

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