Mise à jour des lignes directrices canadiennes pour la prévention de la migraine épisodique et chronique

La Société canadienne des céphalées a publié une nouvelle version de ses lignes directrices pour la prévention de la migraine, intégrant les nouvelles thérapies, mettant ainsi à jour ses précédentes recommandations publiées en 2012. Les lignes directrices 2024 intègrent des agents plus récents, notamment l'onabotulinumtoxinA (Botox), les anticorps monoclonaux anti-peptide lié au gène de la calcitonine (CGRP) et les antagonistes du CGRP administrés par voie orale (gépants). Des orientations ont également été ajoutées sur la prévention de la migraine chronique. À lire aussi: Migraine aiguë chez l’adulte: un nouveau gépant disponible au CanadaLa migraine chronique est actuellement définie comme 15 jours ou plus de céphalées par mois, dont au moins huit jours avec des caractéristiques migraineuses ou lorsque le patient répond aux médicaments spécifiques à la migraine. Les patients souffrant de migraine dite épisodique à fréquence modérée ont quatre à sept jours de migraine par mois, tandis que ceux souffrant de migraine épisodique à fréquence élevée ont huit jours de migraine ou plus par mois, mais moins de 15 jours de maux de tête par mois. Les lignes directrices 2024 sont présentées en deux parties: les recommandations fondées sur des données probantes concernant les thérapies préventives de la migraine et les stratégies de prévention de la migraine basées sur un consensus d'experts.Recommandations concernant les traitements préventifs de la migraine, basées sur des données probantesMigraine épisodiqueUne recommandation forte (certitude élevée des preuves) pour l'utilisation de l'érénumab, du propranolol, du métoprolol, du nadolol et de l'amitriptyline. Une recommandation forte (certitude modérée des preuves) pour l''utilisation de l'atogépant, de l'eptinézumab, du frémanézumab, du galcanézumab, du candésartan, du pétasite et de la riboflavine.Une recommandation forte (faible certitude de preuve) pour l'utilisation de la coenzyme Q10 et du citrate de magnésium.Une faible recommandation (certitude élevée des preuves) pour l'utilisation du divalproex, de la flunarizine et du pizotifène.Une faible recommandation (certitude modérée des preuves) pour l’utilisation du topiramate, du rimegépant et de la mémantine.Une faible recommandation (faible certitude des preuves) pour l'utilisation du lévétiracétam, de la venlafaxine, du vérapamil et du lisinopril.Une faible recommandation (très faible certitude de preuve) pour l'utilisation de l'énalapril et de la mélatonine.La toxine onabotulique de type A, la grande camomille, le gingembre, la gabapentine et les statines ne sont pas recommandés pour la prévention de la migraine épisodique.Migraine chroniqueUne recommandation forte (certitude élevée des preuves) est formulée pour l'utilisation de l'atogépant, de l'érénumab, de l'eptinézumab, du frémanézumab, du galcanézumab et de l'onabotulinumtoxinA. Une recommandation forte (certitude modérée des preuves) est formulée pour l'utilisation du propranolol.Une recommandation faible (certitude de preuve très faible) est formulée pour l'utilisation du topiramate.Stratégies de prévention de la migraine basées sur un consensus d'expertsQui doit recevoir un traitement préventif?Les patients présentant quatre jours ou plus par mois de céphalées modérées ou sévères ne répondant pas à un traitement médicamenteux aigu.Les patients souffrant de céphalées huit jours ou plus par mois, même lorsque les médicaments aigus sont efficaces, car le risque de céphalée par surconsommation de médicaments est accru dans ce groupe.Les patients qui ont des crises de migraine ayant un impact significatif sur leur vie, malgré l'utilisation de médicaments aigus et de stratégies de gestion des déclencheurs/de modification du mode de vie. Le nombre de jours de migraine peut être de trois jours ou moins par mois dans ces situations si l'impact est sévère.Qu'est-ce qui constitue un essai préventif adéquat?Le traitement doit être poursuivi à la dose cible pendant au moins deux mois pour constituer un essai adéquat, à moins que des effets secondaires ne rendent l'arrêt du traitement nécessaire.La réponse de la plupart des patients recevant des anticorps monoclonaux anti-CGRP peut être évaluée après trois mois. Chez les patients ayant des antécédents de migraine chronique résistante au traitement, l'amélioration peut être subtile au cours des trois premiers mois et devenir plus apparente et cliniquement significative après six mois.Les patients recevant de l'onabotulinumtoxinA (Botox) doivent recevoir au moins deux injections trimestrielles; trois injections trimestrielles pourraient être raisonnables.Quand le traitement préventif doit-il être considéré comme efficace?La fréquence ou l'intensité des céphalées est réduite de 50% ou plus, bien qu'une réduction plus faible de la fréquence des céphalées puisse être intéressante, en particulier si le médicament est bien toléré.Les journaux de céphalées (application mobile, registre papier, etc.) sont importants pour évaluer l'efficacité du traitement.La réduction de l'intensité des maux de tête et du handicap lié à la migraine doit également être prise en compte (voir les lignes directrices pour plus de détails).Pendant combien de temps un traitement préventif efficace doit-il être poursuivi?Aucune étude randomisée ne fournit d'indications claires sur la durée optimale des traitements préventifs de la migraine. Une approche générale est présentée ci-dessous, mais elle peut ne pas convenir à tous les patients. Une durée de traitement plus longue peut être particulièrement importante pour les patients ayant de longs antécédents de migraine chronique.Médicaments préventifs oraux conventionnels: envisager un arrêt progressif au bout de 12 mois, en particulier si les patients sont revenus à un schéma épisodique peu fréquent de céphalées (idéalement quatre à six jours de céphalées par mois) avec un bon contrôle des thérapies aiguës, sans risque de céphalée par surconsommation de médicaments et avec une incapacité minime. Si les céphalées ou les symptômes migraineux réapparaissent lorsque la dose est diminuée ou lorsque le médicament est interrompu, la dose doit être augmentée à nouveau ou le médicament doit être repris.OnabotulinumtoxinA ou anticorps monoclonaux anti-CGRP: envisager l'arrêt du traitement en fonction des préférences du patient, mais seulement s'il existe un schéma épisodique de migraine avec une incapacité très minime pendant une période d'au moins 12 mois. OnabotulinumtoxinA: augmenter l'intervalle entre les injections; s'il n'y a pas d'aggravation, le traitement peut être arrêté. L’onabotulinumtoxinA ne pose pas de problème de sécurité à long terme justifiant l'arrêt du traitement chez les patients qui souhaitent le poursuivre. Anticorps monoclonaux anti-CGRP: Augmenter l'intervalle entre les doses et reprendre le traitement en cas d'aggravation des crises. Certaines données indiquent que l'arrêt des thérapies anti-CGRP entraîne une augmentation des crises; les patients doivent être avertis en conséquence. Ils doivent également être surveillés pour déceler la possibilité d'une nouvelle hypertension ou d'une aggravation d'une hypertension existante.Quels conseils donner au patient présentant une surconsommation de médicaments dans une approche de prévention?Lorsqu'un traitement préventif est mis en place, il convient d'évaluer les patients pour déterminer s'ils présentent une surconsommation de médicaments. Indiquez-leur la quantité appropriée de médicaments à utiliser chaque mois et la fréquence d'utilisation des médicaments en phase aiguë.Le sevrage peut n'être nécessaire que pour certains patients; l'instauration d'un traitement préventif peut être suffisante. La céphalée par surconsommation de médicaments induite par les opioïdes et les barbituriques est plus susceptible de se produire et peut être moins susceptible de répondre à la prévention. Une diminution progressive est recommandée dans ces situations.Les lignes directrices fournissent également des détails supplémentaires sur la migraine chronique qui se superpose à la migraine épisodique à haute fréquence, sur les considérations spéciales pour les thérapies anti-CGRP, et sur le moment où les agents ciblant le CGRP (atogépant, eptinézumab, galcanézumab, érénumab, frémanézumab) doivent être utilisés.Les stratégies cliniques suivantes pour la prévention de la migraine sont également décrites:Stratégie de première intention: bêta-bloquants, candésartan, bloqueurs du CGRP, onabotulinumtoxinA, tricycliques (amitriptyline).Stratégie à faible effet secondaire: candésartan, citrate de magnésium, riboflavine, coenzyme Q10, mélatonine, érénumab, galcanézumab, frémanézumab, eptinézumab, atogépant ; onabotulinumtoxinA en cas de migraine chronique.Stratégie en cas d'augmentation de l'indice de masse corporelle: topiramate, atogépant.Stratégie relative à l'hypertension: propranolol, candésartan, nadolol, métoprolol.Stratégie en cas de dépression ou d’anxiété: amitriptyline, venlafaxine.Stratégie pour les patients réfractaires: voir les lignes directrices pour plus de détails.Stratégie pendant la grossesse et l'allaitement: voir les lignes directrices pour plus de détails.Les lignes directrices incluent un tableau de deux pages résumant les recommandations en matière de médicaments pour la prévention de la migraine. Le tableau comprend la classe de médicaments, les recommandations de traitement pour la prévention de la migraine épisodique et de la migraine chronique (avec la force de la recommandation et la certitude des preuves), la posologie du médicament, les effets indésirables et les situations où la prudence est de mise. Les auteurs notent qu'il serait utile de disposer d'études directes comparant des médicaments plus anciens, tels que l'amitriptyline ou le propranolol, dont l'utilisation fait l'objet d'une recommandation forte dans les lignes directrices, avec des thérapies anti-CGRP plus récentes.À lire aussi: Les IPP augmentent-ils le risque de migraine?RéférenceMedrea I, Cooper P, Langman M, et coll. Updated Canadian Headache Society migraine prevention guideline with systematic review and meta-analysis. Canadian Journal of Neurological Sciences, 7 novembre 2024;1-23. doi: 10.1017/cjn.2024.285.

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