Migraine: que changent les nouvelles recommandations américaines?

L’American Academy of Neurology (AAN) et l’American Headache Society (AHS) ont publié le 31 août 2026 de nouvelles recommandations sur la prévention pharmacologique de la migraine chez l’adulte. Elles actualisent le cadre américain de 2012 et couvrent notamment le choix des traitements, leur évaluation et leur arrêt éventuel. Leur publication ne marque toutefois pas l’arrivée des traitements ciblant le CGRP (peptide relié au gène de la calcitonine) en première intention: l’AHS avait déjà reconnu cette possibilité en 2024, année où la Société canadienne des céphalées actualisait également ses recommandations. Au Québec, où l’accès aux anti-CGRP a depuis été assoupli, que peuvent apporter ces nouvelles lignes directrices de l’AAN et de l’AHS?Le groupe de travail multidisciplinaire à l’origine des recommandations, qui réunit notamment des spécialistes des céphalées, des méthodologistes et des représentants de patients, recommande de proposer une prévention à partir de quatre jours de migraine par mois, ou de quatre jours de céphalées modérées à sévères. Une incapacité importante justifie également cette proposition, indépendamment de ce seuil. Le choix doit tenir compte des antécédents, des contre-indications et des préférences du patient.Pour les patients qui privilégient l’efficacité, les recommandations retiennent des médicaments dont les preuves sont de certitude élevée ou modérée. L’atogépant, l’eptinézumab, l’érénumab, le frémanezumab et le galcanézumab figurent parmi les options pour les migraines épisodiques et chroniques. Le propranolol, le topiramate et le valproate restent retenus pour les formes épisodiques; le topiramate, le valproate et l’onabotulinumtoxinA le sont pour les formes chroniques.«Aucun médicament n’a démontré de supériorité claire pour réduire la fréquence des crises migraineuses, même si le degré de certitude des preuves d’efficacité est plus élevé pour certains que pour d’autres», soulignent les auteurs. Le choix doit aussi tenir compte de la tolérance, des risques à long terme, du coût et du mode d’administration. Les traitements ciblant le CGRP sont notamment mis en avant lorsque les effets indésirables préoccupent le patient; les médicaments utilisés depuis longtemps peuvent être privilégiés lorsque les risques encore inconnus constituent une préoccupation importante.Et au Québec?Au Canada, la Société canadienne des céphalées a déjà intégré les anti-CGRP à ses recommandations de 2024, notamment comme options de première intention dans la migraine épisodique à haute fréquence avec incapacité modérée et dans la migraine chronique. L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) les propose dans le cadre d’une approche préventive présentée dans son outil clinique sur le traitement de la migraine publié en septembre 2025 et partiellement actualisé en février 2026.L’accès à ces médicaments demeure toutefois soumis à des conditions. Depuis 2025, la RAMQ rembourse quatre traitements ciblant le CGRP à titre de médicaments d’exception: l’atogépant (QuliptaMD), l’eptinézumab (VyeptiMD), le frémanezumab (AjovyMD) et le galcanézumab (EmgalityMD), après l’inefficacité, l’intolérance ou une contre-indication à au moins deux traitements préventifs appropriés de classes différentes, plutôt que trois auparavant. L’autorisation initiale est limitée à six mois. Après une première réévaluation confirmant une réduction d’au moins 50% des jours de migraine, les renouvellements administratifs annuels systématiques ne sont plus nécessaires tant que le traitement reste efficace.Lire aussi: Migraine: pourquoi les traitements préventifs peinent à s’imposerDeux autres points méritent l’attention dans le contexte canadien. Le rimégépant, également mentionné dans les recommandations canadiennes de 2024, est autorisé au Canada pour le traitement ponctuel de la migraine, mais pas pour sa prévention.Le candésartan illustre une autre différence dans l’évaluation des preuves. Fortement recommandé au Canada pour la migraine épisodique, il est jugé insuffisamment étayé dans la revue américaine. Or, un essai randomisé publié le 18 septembre 2025 dans The Lancet Neurology, après la clôture de cette revue, a montré une réduction supplémentaire de 1,22 jour de migraine par quatre semaines sous candésartan 16 mg, comparativement au placebo. Ce résultat renforce l’intérêt de cette option sans établir sa supériorité sur les anti-CGRP.Quatre repères pour la pratique> Évaluer au bon moment: Sauf intolérance, attendre 8 à 12 semaines à la dose recommandée et tolérée avant de juger de l’efficacité de la plupart des traitements, et 24 semaines pour l’onabotulinumtoxinA. Le calendrier des céphalées, les traitements de crise et les objectifs du patient doivent aussi guider l’évaluation.> Surconsommation médicamenteuse: Une prévention doit être proposée, même en présence d’une céphalée par surconsommation médicamenteuse. Elle peut parfois être instaurée sans sevrage préalable, mais les données ne permettent pas d’étendre cette approche aux surconsommations d’opioïdes ou de barbituriques.> Comorbidités: L’amitriptyline est notamment proposée en présence de fibromyalgie, et le topiramate lorsqu’un traitement oral est envisagé chez un patient ayant un IMC élevé. Les auteurs insistent aussi sur les précautions chez les personnes âgées et sur la nécessité d’éviter, si possible, le valproate et le topiramate chez les personnes susceptibles de tomber enceintes.> Discuter d’un arrêt: «Les cliniciens devraient discuter des bénéfices et des risques éventuels d’une réduction progressive du traitement préventif après six mois de traitement», recommandent les auteurs. Il ne s’agit pas d’un arrêt systématique. Le guide canadien envisage généralement une réduction après douze mois de bonne réponse pour les traitements oraux conventionnels. Pour les anticorps anti-CGRP et l’onabotulinumtoxinA, il recommande au moins douze mois de migraine épisodique avec une incapacité très faible avant d’envisager leur arrêt.Lire aussi: Tout sur le traitement de la migraine avec les antagonistes du CGRPDes preuves encore incomplètesLa portée de ces recommandations dépend aussi des limites de leur base scientifique. La revue systématique s’arrête aux études publiées jusqu’au 6 juin 2024. Les comparaisons directes suffisamment solides entre traitements restent peu nombreuses, ce qui ne permet pas de conclure à une efficacité équivalente de tous les médicaments.Les niveaux A, B et C attribués par l’AAN expriment par ailleurs la force de l’obligation de recommander, et non directement la certitude des preuves. Pour apprécier les données derrière les différentes options, les médecins peuvent consulter conjointement les recommandations et leur revue systématique complémentaire.

Migraine: que changent les nouvelles recommandations américaines?

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes