Migraine: pourquoi les traitements préventifs peinent à s’imposer

Près des deux tiers des patients qui répondent aux indications d’un traitement préventif contre la migraine n’en ont jamais pris. C’est l’un des constats centraux de l’étude OVERCOME menée aux États-Unis et publiée dans la revue Headache. Sur 22 249 personnes admissibles à une prophylaxie selon les critères de l’American Headache Society, 65,3% n’avaient jamais utilisé de médicament préventif, qu’il s’agisse d’antidépresseurs, d’antiépileptiques, de bêtabloquants ou d’inhibiteurs du CGRP. Les auteurs parlent ainsi d’un «besoin substantiel non comblé» en matière de prévention.Si la prophylaxie est peu utilisée, c’est aussi parce qu’elle s’inscrit dans un parcours de soins incomplet. Dans cette enquête nationale menée en ligne de 2018 à 2020 auprès de 59 001 adultes répondant aux critères diagnostiques de migraine, 51,3% ont déclaré avoir consulté un professionnel de la santé au cours de la dernière année pour leurs céphalées. Parmi l’ensemble des répondants, 36,3% ont consulté et reçu un diagnostic de migraine. Au final, seuls 10% ont consulté, été diagnostiqués puis ont pris un traitement préventif. La majorité des patients admissibles se situent donc en amont de la prévention, soit au stade du non-recours, soit à celui du diagnostic sans prophylaxie.Contrairement à une perception répandue, l’absence de traitement préventif ne concerne pas uniquement des migraines peu sévères. Parmi les patients admissibles qui n’avaient jamais pris de prophylaxie, 53,1% présentaient une incapacité sévère selon le score MIDAS - qui mesure, sur trois mois, les jours d’activité perdus ou altérés en raison de la migraine - et 25,3% rapportaient au moins 15 jours de céphalée par mois. Autrement dit, une proportion importante de ces patients vivent avec une migraine fréquente et invalidante sans bénéficier d’un traitement visant à en réduire la charge.Pourquoi ces patients n’initient-ils pas de traitement préventif ? La crainte des effets indésirables arrive en tête, 25,5% des répondants évoquant cette raison. Près d’un quart disent ne pas aimer prendre des médicaments de façon régulière, et 20,8% estiment que leurs traitements actuels fonctionnent «assez bien». D’autres rapportent que leur médecin ne jugeait pas un préventif nécessaire, ou qu’ils ignoraient l’existence de ces options. En conséquence, les auteurs estiment que «l’amélioration de l’éducation des patients et des professionnels concernant la prévention pourrait contribuer à combler ces écarts».Quand la prévention se heurte au terrainCes résultats trouvent un écho particulier au Québec, où la migraine demeure largement sous-diagnostiquée et banalisée. Selon la Fédération des médecins spécialistes du Québec, environ 17% des adultes québécois en souffrent, mais seulement 40% auraient reçu un diagnostic formel. Une proportion importante de patients évolue donc en dehors d’un parcours structuré de prise en charge. Or, sans diagnostic clair, la discussion sur la prévention survient rarement, et les attentes quant aux options thérapeutiques demeurent imprécises.Même lorsque le diagnostic est posé, l’accès aux traitements préventifs les plus récents demeure balisé. Les anticorps monoclonaux ciblant le CGRP figurent à la liste des médicaments d’exception de la RAMQ. Leur remboursement exige l’échec préalable d’au moins deux traitements oraux appartenant à des classes différentes, en plus d’une demande formelle documentée. Sur son site web, Migraine Québec indique que ces démarches peuvent entraîner des délais et de l’incertitude pour les patients, tout en augmentant la charge administrative des cliniciens.À lire aussi: Quand l’inhabituel peut prédire la migraineDes repères cliniques clairsAu Québec, le cadre clinique est pourtant bien établi. L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) recommande d’envisager un traitement préventif à partir de quatre jours de migraine par mois, ou plus tôt si l’impact fonctionnel est important. L’objectif thérapeutique n’est pas la disparition complète des crises, mais une réduction d’au moins 50% du nombre de jours de migraine, accompagnée d’une amélioration du fonctionnement. À l’échelle canadienne, les lignes directrices de la Canadian Headache Society intègrent désormais les inhibiteurs du CGRP comme options valides lorsque les traitements traditionnels sont inefficaces ou mal tolérés. L’écart entre ces repères cliniques et l’attente, chez certains patients, d’une disparition complète des crises peut nourrir la déception précoce et freiner l’adhésion à une prophylaxie.Agir en première ligneQue peuvent faire les médecins face à ce constat? D’abord, identifier activement les patients admissibles à une prophylaxie, en documentant le nombre de jours de migraine et l’impact fonctionnel à l’aide d’outils validés comme le MIDAS ou le HIT-6. Ensuite, clarifier d’emblée les objectifs du traitement. En pratique, une diminution d’environ la moitié de la fréquence mensuelle des crises représente déjà un résultat thérapeutique significatif, même si les épisodes ne disparaissent pas complètement. Exposer ce repère dès le départ permet d’ajuster les attentes et de prévenir une déception prématurée.Quiz: Prévention des migrainesAu-delà des objectifs, l’encadrement des essais thérapeutiques est déterminant. Les traitements oraux doivent être utilisés à dose adéquate pendant une durée suffisante avant d’être jugés inefficaces, et les effets indésirables anticipés et discutés. Normaliser l’idée d’un essai progressif, parfois en plusieurs étapes, peut réduire l’abandon précoce. Le pharmacien communautaire joue ici un rôle clé dans le suivi de l’adhésion, la gestion des effets indésirables et l’accompagnement des démarches liées aux médicaments d’exception.Au final, l’étude OVERCOME ne révèle pas seulement une hésitation des patients. Elle met en lumière un point de friction entre repères cliniques, attentes individuelles et organisation du parcours de soins. Dans un contexte où la migraine demeure sous-diagnostiquée au Québec et où l’accès aux traitements spécialisés est encadré, une discussion structurée et proactive sur la prévention devient un levier central de prise en charge.

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