Le diagnostic bientôt ouvert à d’autres professionnels de la santé?

Ce n’est pas une rupture. Pas une révolution non plus. Après sa dévolution aux infirmières praticiennes spécialisées, en 2020, puis son ouverture récente en santé mentale avec le projet de loi 67, le diagnostic pourrait continuer de sortir du giron des médecins, surtout en santé physique. Un rapport remis jeudi à l’Office des professions du Québec (OPQ) recommande en effet de reconnaître l’activité de diagnostiquer aux physiothérapeutes, aux chiropraticiens, aux ergothérapeutes ainsi qu’aux psychoéducateurs.Ses deux auteurs - le Dr Jean-Bernard Trudeau et Yvan Gendron - mandatés dans le cadre du chantier sur le diagnostic lancé par l’Office il y a trois ans, insistent toutefois sur le périmètre strict de cette reconnaissance: pas d’ouverture tous azimuts ni de diagnostic hors champ de compétences. Pour le Dr Trudeau, le rapport vise d’abord à mettre des mots sur une réalité clinique déjà installée. «On n’a pas inventé une nouvelle réalité. On a simplement donné un nom à ce qui se faisait déjà», résume l’ancien dirigeant du Collège des médecins du Québec.Le fil conducteur de cette évolution tient dans une expression qui est souvent revenue pendant les travaux préparatoires: «accessibilité compétente». Elle désigne l’idée d’organiser le travail pour que la personne la plus compétente donne la bonne intervention au bon moment. Pas en théorie; dans la trajectoire réelle du patient, selon ses besoins.C’est là que l’accès entre en ligne de compte. Le rapport ne dit pas seulement que le réseau manque de médecins, que les délais s’allongent et que les trajectoires de soins sont fragmentées. Il constate plutôt que les pratiques cliniques ont évolué plus vite que le cadre normatif. Sur le terrain, des professionnels évaluent, formulent des conclusions cliniques et orientent déjà les patients. Mais le vocabulaire et les règles continuent parfois de les ramener à une frontière devenue moins tenable entre évaluation et diagnostic. «Ça aurait de toute façon été nécessaire d’aller de l’avant avec l’ouverture du diagnostic», soutient le Dr Trudeau. Les problèmes d’accès ont rendu ce décalage plus difficile à ignorer.«Le vrai danger, c’est pas de ne pas aller de l’avant, c’est de rester dans le flou. C’est ça qu’on essaie de faire: amener de l’éclairage. Le cadre normatif était dépassé, ça amenait de la fragmentation des soins, ça créait des délais. Et les patients en paient le prix en bout de piste.» - Dr Jean-Bernard TrudeauYvan Gendron ramène ce décalage au terrain. L’enjeu est d’«augmenter la fluidité dans les trajectoires de services», pour permettre aux patients d’obtenir plus rapidement la bonne prise en charge, «dans le respect des champs d’exercice» des professionnels, insiste l’ancien sous-ministre de la Santé et des Services sociaux.Cette évolution ne part pas de zéro. Le rapport rappelle qu’une première brèche avait été ouverte dès 2005, lorsque la Cour d’appel du Québec a reconnu aux chiropraticiens la capacité de poser un diagnostic, dans leur champ de compétence, sur la base d’analyses cliniques et radiologiques. L’ouverture du diagnostic aux IPS, en fonction de leurs classes de spécialités (première ligne, néonatalogie, santé mentale, etc.), puis les changements apportés en santé mentale avec le projet de loi 67, ont ensuite confirmé le déplacement progressif du débat: le diagnostic n’est plus seulement envisagé comme un pré carré professionnel, mais comme une activité à encadrer selon les compétences, les responsabilités et les besoins du patient.À lire aussi: Nouveaux pouvoirs aux professionnels de la santé: un pas de plus en faveur l’interdisciplinaritéUn sésame dans le parcours de soinsCette question de vocabulaire a des effets très concrets. «Le diagnostic devenait souvent une clé pour permettre l’accès à des services ou permettre l’accès à des traitements», souligne le Dr Trudeau. Il pouvait aussi ouvrir la porte à une réadaptation, à un retour au travail, à une démarche administrative ou à une couverture par l’assurance.C’est là que la distinction entre évaluer et diagnostiquer peut produire des détours. Un patient peut avoir déjà été évalué par un physiothérapeute, avec une hypothèse clinique claire et un plan de prise en charge possible. Mais s’il doit obtenir une validation diagnostique pour accéder à un service ou à un remboursement, il lui faut parfois retourner vers un médecin, puis revenir vers le professionnel qui aurait pu amorcer le suivi dès le départ. Pour le patient, le résultat se mesure en rendez-vous ajoutés, en délais et en étapes qui n’ajoutent pas toujours de valeur à son parcours de soins.Remettre le médecin à sa juste placePour les deux auteurs, cette ouverture ne vise pas à sortir les médecins du parcours. Elle pourrait au contraire éviter de les mobiliser là où leur intervention n’ajoute pas toujours de valeur. Dans certaines trajectoires, le médecin peut se retrouver cantonné à un rôle de validation, qui l’éloigne de son expertise propre et gruge son temps.Le Dr Trudeau y voit une manière de «restituer le médecin dans son rôle clinique». Le rapport ne lui retire pas sa responsabilité dans les situations complexes, instables ou hors du champ d’un autre professionnel. Il cherche surtout à éviter que la consultation médicale ne soit requise par défaut lorsque le besoin relève clairement d’un autre clinicien. «On ne veut pas du rubber stamping», tranche le médecin de famille de formation.Le Collège des médecins du Québec (CMQ) se montre d’ailleurs ouvert à la démarche. «Nous recevons positivement le rapport et ses recommandations que nous avons lus avec un grand intérêt», écrit sa porte-parole, Leslie Labranche, dans un courriel transmis à Profession Santé. Le CMQ estime que le processus a été «structuré» et que les recommandations abordent les aspects déontologiques, la formation et la collaboration entre professionnels, «notamment pour référer au besoin».À lire aussi: La première ligne est encore trop centrée sur le médecinFormation, collaboration, vigieLe Collège insiste toutefois sur l’étape suivante. «La gestion du changement sera importante», souligne sa porte-parole. Avant toute entrée en vigueur, «la formation demeure un incontournable» pour s’assurer que les professionnels concernés disposent du socle de compétences attendu. Le CMQ juge aussi essentiels le partage d’informations, des mécanismes de collaboration «bien établis» et la mise en place d’une vigie.Reste à tracer les lignes. Pour Yvan Gendron, la reconnaissance du diagnostic ne peut tenir que si chaque professionnel assume aussi la responsabilité qui vient avec. «S’il n’est pas à l’aise ou s’il est hors de son champ, il a une obligation: référer à un collègue ou directement au médecin, selon la situation», affirme l’ancien gestionnaire du réseau. Le diagnostic reconnu ne serait donc pas un droit abstrait, mais une activité exposée à des obligations déontologiques, à des mécanismes d’inspection et à des exigences de formation.Les deux auteurs rappellent aussi que ces compétences ne surgissent pas de nulle part. Dans les programmes universitaires des professions concernées, la démarche diagnostique est déjà enseignée, même si elle n’est pas toujours nommée ainsi explicitement. L’enjeu, selon eux, sera donc moins d’inventer une nouvelle pratique que de l’encadrer correctement, avec des corridors de référence clairs lorsque la situation dépasse le champ d’exercice.«Ce qu’il faut mesurer, c’est l’accessibilité au service, le temps d’attente, mais aussi la suite des choses. Est-ce qu’on évite le recours à l’urgence? Est-ce qu’on réduit les délais inutiles? Il y aura une économie de temps et d’argent, mais visons d’abord l’accès aux services.» - Yvan GendronUne mise en œuvre encore à définirLa suite dépendra maintenant de l’Office des professions et du gouvernement. Dans une réponse écrite, le porte-parole de l’OPQ, Jacques Nadeau, indique que les conclusions sont en cours d’analyse avec le ministère de la Santé et des Services sociaux, le Secrétariat du Conseil du trésor, le ministère de l’Enseignement supérieur, le Conseil interprofessionnel du Québec et les ordres concernés. Il est encore «trop tôt» pour identifier les priorités ou fixer un échéancier précis.L’Office prévoit toutefois que les prochains travaux permettront d’établir ces priorités et d’associer les ordres à l’opérationnalisation des changements. Leur amorce pourrait se faire à l’automne prochain. D’ici là, le rapport aura au moins déplacé le centre du débat: moins savoir si le diagnostic doit rester attaché à une profession que déterminer, concrètement, qui peut le poser, dans quel champ, avec quelles balises et pour quel bénéfice dans le parcours du patient.

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