Le coût de la médecine défensive

La plupart d’entre nous ont appris la conduite défensive bien avant de se sentir vraiment à l’aise au volant. Devant un feu vert allumé depuis un moment, on peut avancer le pied au-dessus de la pédale de frein. On scrute l’intersection avec attention, en anticipant qu’un autre conducteur pourrait brûler le feu rouge. On surveille le comportement des autres voitures presque autant que le nôtre.La conduite défensive ne concerne pas la façon dont nous conduisons notre propre voiture; elle consiste à nous protéger de ce que les autres pourraient faire. Même si nous conduisons avec l’intention d’aller d’un point à un autre, notre attention est aussi occupée, en arrière-plan, par autre chose. Une partie reste tournée vers la route devant nous, mais une autre commence à surveiller le comportement des autres conducteurs, à calculer les risques et à se préparer à la possibilité d’un impact.La médecine a sa propre version de ce phénomène: la médecine défensive.Au lieu de se concentrer entièrement sur le patient devant eux, les médecins exercent parfois avec, en arrière-plan, une vigilance silencieuse. Dans l’environnement médical actuel, la possibilité d’une plainte d’un patient, d’une enquête du collège professionnel et de l’atteinte à la réputation qui peut en découler occupe une place croissante dans l’attention du médecin. Comme la conduite défensive, la médecine défensive ne s’annonce presque jamais ouvertement. Elle modifie simplement la façon dont les décisions sont prises.Un test est demandé alors qu’il n’aurait peut-être pas été nécessaire autrement. Une consultation est sollicitée plus tôt que ne l’exigerait la situation clinique. Une conversation difficile est adoucie ou évitée complètement. Un médecin peut prescrire - ou refuser de prescrire - un médicament en fonction de ce qui est défendable plutôt que de ce qui convient le mieux à la situation du patient.Dans ces glissements subtils de la pratique, l’attention du médecin n’est plus entièrement tournée vers la route devant lui. Une partie scrute l’intersection - ou pire encore, reste fixée sur le rétroviseur.Lire aussi: Comment la médecine basée sur les preuves s'est imposéeLa HPOA de la Colombie-BritanniqueLe 1er avril, la Colombie-Britannique a mis en œuvre d’importants changements réglementaires pour les professionnels de la santé en vertu de la Health Professions and Occupations Act. Cette loi vise à accroître la transparence, à renforcer les obligations de signalement et à élargir la surveillance des professionnels de la santé. Les décisions disciplinaires deviendront accessibles au public, les structures réglementaires changeront et les obligations de signalement de certains comportements - notamment la discrimination ou l’inconduite sexuelle - seront élargies.L’objectif est compréhensible: la confiance du public envers la médecine repose sur la capacité de la profession à rendre des comptes.Mais les environnements réglementaires ne font pas qu’imposer des normes. Ils façonnent aussi les conditions psychologiques dans lesquelles les médecins exercent - et ces conditions comptent davantage qu’on ne le reconnaît souvent.Ces dernières années, le concept de sécurité psychologique a suscité une attention croissante dans le milieu de la santé. Décrit pour la première fois par la chercheuse de Harvard Amy Edmondson, il renvoie à des environnements dans lesquels les professionnels se sentent capables d’exercer leur jugement, de parler ouvertement de leurs incertitudes et de prendre les risques interpersonnels qu’exige un travail complexe, sans crainte d’humiliation ni de sanction disproportionnée.En médecine, la sécurité psychologique a été associée à un meilleur travail d’équipe, à moins d’erreurs médicales et à de meilleurs résultats pour les patients. Lorsque les médecins se sentent en sécurité psychologique, ils sont plus enclins à exprimer leurs incertitudes, à discuter ouvertement de leurs erreurs et à prendre des décisions complexes de façon réfléchie. Dans de tels environnements, les soins aux patients s’améliorent.Quand cette sécurité s’érode dans les milieux cliniques, les comportements changent. Le réflexe du médecin devient l’autoprotection.À lire aussi: «Zones frontières»: les espaces limités en médecine et au-delàLa médecine défensivePrenons une situation clinique familière. Un patient consulte pour un mal de tête. L’anamnèse est rassurante. L’examen neurologique est normal. Tout dans la rencontre clinique évoque une cause bénigne.Et pourtant, il subsiste toujours la petite possibilité - aussi lointaine soit-elle - que quelque chose de grave passe inaperçu. Quelque part au fond de l’esprit du médecin demeure une question familière: et si, pour une fois, ce n’était pas seulement un mal de tête?Dans un environnement psychologiquement sécurisant, cette incertitude est pesée avec soin à l’aune des risques liés à des examens inutiles.Dans un environnement défensif, le calcul change et la décision devient plus facile. Par réflexe, une imagerie est demandée, même si elle n’est pas indiquée cliniquement. Le test n’est pas nécessairement prescrit parce que le médecin croit qu’il est requis, mais parce qu’il semble plus sûr.La médecine défensive est largement documentée dans la littérature médicale. Les sondages laissent entendre que la majorité des médecins disent la pratiquer d’une façon ou d’une autre - que ce soit par des examens supplémentaires, des consultations précoces ou l’évitement de situations cliniques complexes.Le coût financier de la médecine défensive fait souvent débat, surtout dans le système canadien universel. Son coût comportemental, lui, est rarement abordé.Les décisions cliniques en viennent à être façonnées non seulement par le jugement médical, mais aussi par la conscience d’une plainte potentielle.Les médecins commencent à pratiquer la médecine le pied au-dessus de la pédale de frein.Le risque réputationnelLa plupart des médecins acceptent que les plaintes graves doivent faire l’objet d’une enquête. Cependant, de nombreuses plaintes ne découlent ni de la négligence ni d’une inconduite.Souvent, les plaintes contre les médecins émergent des réalités émotionnellement chargées des soins cliniques. Un patient peut se sentir personnellement critiqué lorsqu’on aborde des habitudes de vie contribuant à la maladie. Un autre peut rejeter un diagnostic qui comporte des implications sur le plan de la santé mentale ou du comportement. Un médecin qui refuse de prescrire un médicament demandé peut être perçu comme expéditif ou insensible.Même des interactions à l’extérieur de la clinique - une rencontre sociale, un désaccord au travail ou une relation consensuelle entre collègues - peuvent devenir sujettes à un examen ou à des obligations de signalement. Dans bien des cas, ces situations reflètent les réalités complexes des interactions humaines plutôt qu’une faute professionnelle.Pourtant, le processus de plainte lui-même peut avoir d’importantes conséquences psychologiques.La recherche a montré que les médecins faisant l’objet d’une enquête réglementaire présentent des taux plus élevés d’anxiété, de dépression et de comportements cliniques défensifs, même lorsque les plaintes sont finalement rejetées. Les enquêtes peuvent s’étirer sur des mois, voire des années, pendant lesquels les médecins exercent avec une conscience aiguë de leur vulnérabilité.À lire aussi: La médecine défensive, selon le Dr Jabir JassamDes conséquences imprévuesDans une profession déjà aux prises avec l’épuisement professionnel, cette conscience du risque compte. De récents sondages nationaux suggèrent que plus de 40% des médecins canadiens rapportent des symptômes d’épuisement professionnel, plusieurs citant parmi les facteurs contributifs la pression administrative, le stress réglementaire et la crainte des plaintes.L’épuisement professionnel n’affecte pas seulement les médecins. Il affecte aussi les patients.Lorsque les médecins se sentent en insécurité psychologique, leur comportement clinique change de façon subtile. Davantage de tests sont demandés. Davantage de consultations sont faites. Les conversations difficiles deviennent plus ardues à amorcer. Les patients complexes ou plus conflictuels deviennent plus difficiles à prendre en charge. Les soins deviennent plus prudents - mais pas nécessairement meilleurs.Dans un système de santé déjà sous tension, ces petits glissements s’accumulent. Le coût de la prestation de soins universels augmente, la continuité des soins se fragmente et les médecins vivent davantage de stress et d’épuisement émotionnel.Rien de tout cela ne suggère qu’il faille écarter la reddition de comptes. Les patients méritent une solide protection contre la négligence, la discrimination et les abus. La surveillance professionnelle demeure essentielle au maintien de la confiance du public.Mais une réglementation efficace exige un équilibre. Trop peu de reddition de comptes mine la confiance envers la profession. Trop de risque perçu peut miner la sécurité psychologique dont dépend une pratique clinique réfléchie. Et lorsque les médecins commencent à exercer le pied constamment au-dessus de la pédale de frein, c’est tout le système qui ralentit.L’intention derrière le nouveau cadre réglementaire de la Colombie-Britannique est de renforcer la protection du public. Cet objectif mérite d’être appuyé.Cependant, la reddition de comptes fonctionne mieux lorsqu’elle coexiste avec la confiance - lorsque les médecins se sentent capables de porter toute leur attention sur le patient devant eux plutôt que de jeter constamment un coup d’œil dans le rétroviseur.Parce qu’en médecine, comme au volant, il est difficile d’avancer de façon sécuritaire quand l’attention reste fixée sur la possibilité d’une collision.La Dre Ginevra Mills est endocrinologue de la reproduction et spécialiste de l’infertilité à Victoria.

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