L’accès adapté ne tient pas que dans un agenda

Les délais pour obtenir un rendez-vous diminuent après l’implantation de l’accès adapté, dans les 23 études qui les ont mesurés. Parmi les 14 qui utilisent le troisième prochain rendez-vous disponible comme indicateur, cette baisse varie de 39,7% à 94,1%. Surtout, 13 des 23 études rapportent une évolution statistiquement significative. «C’est le résultat le plus robuste», résume Judicaël Adadja, médecin épidémiologiste, doctorant à l’Université Laval (UL) et coauteur de cette nouvelle revue systématique publiée récemment dans les Annals of Family Medicine.L’équipe a passé au crible 7595 références pour en retenir 29. Dans 11 des 13 études qui ont évalué la continuité des soins, celle-ci s’améliore aussi. Les gains rapportés vont de 1,9% à 30,9%; sept d'entre eux sont statistiquement significatifs. Du côté des urgences, les trois études qui ont mesuré leur fréquentation après l’implantation de l’accès adapté en première ligne observent une baisse, comprise entre 3% et 28%, mais aucune ne montre de diminution statistiquement significative.Ces résultats ne constituent toutefois pas une preuve définitive: 27 des 29 études sont de type «avant-après» et 22 n’ont pas de groupe de comparaison. «Ces devis de recherche-là sont sujets à des biais significatifs, notamment lorsqu’on ne contrôle pas pour des facteurs confondants», prévient le Dr Simon Berthelot, urgentologue, chercheur en organisation des soins à l’UL et coauteur de la revue. Une hausse des effectifs ou d’autres changements organisationnels concomitants peuvent donc expliquer une partie des améliorations observées.«À l’échelon international, le Canada et le Québec sont en queue de peloton pour l’accès aux soins primaires. Je pense qu’il y a un coup de barre qui doit être opéré du côté des soins primaires.» - Dr Simon BerthelotCeci étant précisé, «le principe de l’accès adapté, ce n’est pas nécessairement de donner des rendez-vous en 24 à 48 heures, c’est de les donner en temps opportun», insiste le Dr Berthelot. Le délai doit s’ajuster au besoin clinique. Une prescription qui arrive à échéance dans un mois peut attendre, contrairement à un problème aigu ou subaigu. Faute de place disponible lorsqu’il en a réellement besoin, le patient ira consulter ailleurs.L’accès adapté consiste en somme à ajuster l’offre à la demande tout en privilégiant, autant que possible, le médecin ou l’équipe qui suit le patient. «Pour moi, la magie, c’est l’accès amélioré et c’est aussi la continuité» des soins, souligne Mylaine Breton, professeure au Département des sciences de la santé communautaire de l’Université de Sherbrooke et coauteure de la revue. «Ce n'est pas du walk-in», ajoute-t-elle. L’objectif étant précisément d’éviter que l’accès ne se fasse au détriment du lien avec les professionnels qui connaissent déjà le patient.Adopté, mais inégalement appliquéDans les questionnaires utilisés par son équipe, 96% des médecins répondent spontanément «oui» lorsqu’on leur demande s’ils pratiquent l’accès adapté, rapporte Mylaine Breton. Leur portrait publié en 2023 dans Healthcare Management Forum permet de regarder ce que recouvre cette adhésion. L’enquête a été menée dans 127 GMF de 14 régions, avec les réponses de 999 médecins de famille, 107 infirmières praticiennes spécialisées (IPS) et 411 agents administratifs. Derrière cette adhésion presque générale au modèle, son implantation demeure très inégale. Chez les médecins, 82% ouvraient leur agenda sur une période de deux à quatre semaines. Seulement 48% réservaient au moins 20% de leurs plages aux demandes urgentes ou semi-urgentes. Et ils n’étaient plus que 17% à estimer à l’avance la demande de consultations pour l’année à venir, contre 13% à prévoir leur capacité à y répondre.Ce portrait doit être lu avec prudence: les GMF participants avaient manifesté leur intérêt pour le projet et les professionnels répondaient volontairement. Il fait néanmoins apparaître un écart assez net. Raccourcir l’horizon des agendas est beaucoup plus répandu que planifier l’offre et la demande - ou modifier l’organisation lorsque les deux ne s’équilibrent plus.Lire ausi: GMF: Groupe de McDo FamilialCe décalage n’est pas nouveau. Dans une précédente étude publiée en ligne en 2016 dans l’International Journal of Health Planning and Management, Mylaine Breton et ses collègues avaient interrogé 21 médecins de famille issus des premières cohortes formées à l’accès adapté au Québec par la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ) et le ministère de la Santé. Seize avaient adopté, à des degrés divers, les cinq principes du modèle. Cinq avaient plutôt conservé une pratique traditionnelle en y ajoutant des plages pour les cas urgents.Surtout, trois médecins seulement rapportaient que leur groupe au complet avait effectué la transition. Les difficultés dépassaient déjà la simple gestion de l’agenda: il fallait redéfinir le rôle des secrétaires, former les équipes, pouvoir compter sur des infirmières et d’autres ressources professionnelles, et apprendre à travailler davantage en collaboration.«Peu importe le point de départ, l’important, c’est de s’améliorer.» - Mylaine BretonDes médecins solos sous le même toitLe modèle se heurte aussi au fonctionnement de certaines cliniques. «Dans un GMF, on pense que le fonctionnement est collectif, mais ce sont souvent des médecins qui travaillent en solo», observe Mylaine Breton. Au sein d’une même clinique, elle dit avoir vu le délai du troisième prochain rendez-vous disponible varier de trois jours chez un omnipraticien à 28 chez un autre.Pour que l’accès adapté fonctionne à l’échelle de l’équipe, les demandes doivent pouvoir être dirigées vers le bon professionnel. Cela suppose de savoir qui peut prendre quoi en charge et de former ceux qui aiguillent les demandes. Dans certains GMF qu’elle a accompagnés, des rencontres mensuelles servaient simplement à mieux connaître ce que chacun pouvait faire. «On avait même voulu faire un menu Saint-Hubert», relate la chercheuse. Le document aurait présenté les rôles et les activités des différents professionnels. Même deux physiothérapeutes d’une même équipe, souligne-t-elle, ne prennent pas nécessairement en charge les mêmes problèmes.À lire aussiAu GMF-U Richelieu-Yamaska, l’accès adapté a transformé bien plus que les agendas des omnipraticiens. Voici comment l’équipe a repensé son organisation pour le mettre en pratique au quotidien.Le principal frein n’est pas tant l’adhésion des médecins. «C’est le manque d’accompagnement et de capacité. Il y a une grande volonté», affirme Mylaine Breton. Dans un projet mené à Montréal, son équipe avait même dû tirer au sort les cliniques qui seraient accompagnées, tant la demande dépassait les places disponibles.Reste aussi à préserver l’équilibre entre le nombre de personnes inscrites et la capacité de les voir. «J’ai de la pression pour inscrire plus de patients, mais plus j’en inscris, moins je vais être disponible. Et je ne suis déjà pas assez disponible», formule-t-elle pour résumer le dilemme auquel sont confrontés certains omnipraticiens.La continuité peut aussi être plus difficile à préserver dans certains milieux. Judicaël Adadja relève que les deux études de la revue où elle se détériorait avaient été menées dans des cliniques universitaires. «Les résidents font des rotations. Quand le patient vient, il ne tombe pas forcément sur la même équipe», explique-t-il. L’enjeu, selon lui, est donc d’intégrer cette contrainte à l’implantation de l’accès adapté afin de maintenir autant que possible la continuité des soins.Un impact encore incertain sur les urgencesUn autre effet potentiel se joue aux urgences. Dans une étude menée auprès de 659 parents ou tuteurs d’enfants consultant pour des problèmes de faible acuité dans deux urgences pédiatriques, l’équipe du Dr Berthelot a constaté que 66,5% d’entre eux auraient préféré voir leur propre médecin ou consulter en première ligne. Selon le clinicien, il existe ainsi «ce bassin-là de patients qui vont à l’urgence comme dernier recours parce qu’ils sont un peu captifs». Il voit donc un potentiel de réduction de l’achalandage aux urgences, sans en faire pour autant un effet démontré de l’accès adapté.Lire aussi: Qui sont les patients qui fréquentent l’urgence à répétition?Pour le Dr Berthelot, mieux organiser les rendez-vous ne réglera toutefois pas à lui seul le problème d’accès à la première ligne. «Ce n’est pas suffisant de changer la façon de gérer les horaires des médecins de famille», dit-il. Le nombre de plages disponibles doit aussi augmenter, tout comme l’accès aux autres professionnels de l’équipe, notamment les pharmaciens et les physiothérapeutes. Trouver un rendez-vous en première ligne demeure parfois, selon lui, «une épreuve digne des Jeux olympiques pour les patients». «L’accès adapté n’est qu’une partie de la solution», conclut l’urgentologue.

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