La cellulite est fréquente, et souvent mal diagnostiquée

S'agit-il d'une cellulite ou non? Cette infection bactérienne de la peau et des tissus mous est fréquemment observée en médecine générale, dans les cliniques sans rendez-vous et aux urgences, touchant le plus souvent un membre inférieur. Mais une jambe rouge et enflée n'est pas toujours synonyme de cellulite, et les erreurs de diagnostic sont fréquentes.Voici l'un des messages clés de la liste de vérification des meilleures pratiques canadiennes de 2024 pour les infections de la peau et des tissus mous aux urgences1, publiée dans le Canadian Journal of Emergency Medicine. Elle indique que pour la cellulite, les médecins doivent s'appuyer sur une évaluation clinique minutieuse, éviter les analyses sanguines, l'imagerie et les orientations inutiles vers l'hôpital, mais aussi réserver les antibiotiques IV aux patients qui en ont réellement besoin.Sur le même sujet: Nouveau GUO pour la cellulite infectieuseLes statistiques sur les taux de cellulite sont difficiles à obtenir en raison des erreurs de diagnostic fréquentes, mais une recherche canadienne de 2014 révélait que plus de 65 000 personnes avaient été admises pour traitement sur une période d'étude de quatre ans2.«Les erreurs de diagnostic constituent un problème majeur», confirme le Dr Krishan Yadav, auteur principal de la liste de vérification, clinicien-chercheur au sein du Programme de recherche sur les soins aigus de l’Institut de recherche de l’Hôpital d’Ottawa et professeur agrégé au Département de médecine d’urgence de l’Université d’Ottawa. Ces lignes directrices ont été élaborées en collaboration avec des patients ayant une expérience vécue, des infectiologues, des urgentistes, une infirmière urgentiste, un pharmacien spécialisé en maladies infectieuses et des chercheurs en transfert des connaissances.«Selon la littérature, jusqu’à un tiers des patients pourraient être mal diagnostiqués. Parmi les affections pouvant imiter cette cellulite, on retrouve la dermatite de stase veineuse, la bursite, la goutte, la thrombose veineuse profonde… la liste est longue», observe-t-il. Les recommandations sont résumées ici (en anglais). Le Dr Yadav est également co-auteur d’une étude complémentaire sur le sujet, intitulée «Erreurs diagnostiques de la cellulite non compliquée: revue systématique et méta-analyse» et publiée dans le Journal of General Internal Medicine3.La cellulite est le plus souvent causée par les bactéries Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus. Chez certains patients, notamment les immunodéprimés ou ceux qui présentent des plaies chroniques, des bactéries Gram négatif ou anaérobies peuvent également être impliquées. L'infection débute généralement lorsque des bactéries pénètrent par une lésion cutanée, telle qu'une coupure, une piqûre d'insecte, un ulcère, une abrasion, une plaie chirurgicale, un tatouage ou un piercing récent. Parfois, aucun point d'entrée évident n'est identifié.Les facteurs de risque de la cellulite comprennent:le diabète;un système immunitaire affaibli;un lymphœdème (gonflement qui étire et fissure la peau);une insuffisance veineuse;une maladie artérielle périphérique.La Société canadienne de pédiatrie souligne que les déterminants sociaux de la santé, tels que les conditions de logement surpeuplées, agissent comme des facteurs de risque au niveau communautaire en augmentant la colonisation et la transmission, au sein des ménages, de bactéries comme le Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline.La cellulite se manifeste généralement par des douleurs, un érythème, une sensation de chaleur et un gonflement. Elle peut également s'accompagner de fièvre ou de lymphangite. Bien qu'elle puisse survenir n'importe où sur le corps, elle touche le plus souvent un membre inférieur.«Il est très rare d’observer des symptômes bilatéraux, par exemple une atteinte des deux jambes. Dans ce cas, il convient d’envisager d’autres diagnostics», indique le Dr Yadav.Ne manquez pas: Recommandations de la SCP: prise en charge des infections bactériennes de la peau et des tissus mousEn effet, les recommandations conseillent aux médecins d'envisager un autre diagnostic chez les patients présentant des symptômes bilatéraux et de ne pas recourir à des outils d'aide à la décision ni à des examens spécifiques, tels que la numération des globules blancs ou le dosage de la protéine C-réactive, pour établir le diagnostic. «La cellulite est avant tout un diagnostic clinique», les examens de laboratoire ou d'imagerie étant généralement inutiles.Pour les cellulites non purulentes, les prélèvements superficiels de plaies ne sont pas recommandés, rappelle le Dr Yadav. «De même, les hémocultures ne doivent pas être prescrites systématiquement, sauf en cas de signes généraux de maladie. Par exemple, en cas de fièvre, de lymphangite, de tachycardie persistante, de tachypnée, d'hypotension ou d'immunodépression. Les analyses sanguines de routine, y compris le dosage des marqueurs inflammatoires, ne sont généralement pas indiquées pour les cellulites non compliquées.»Les recommandations précisent également que l'imagerie n'est pas systématiquement nécessaire en cas de cellulite non compliquée. Toutefois, une échographie au chevet du patient est recommandée en cas de doute diagnostique entre une cellulite et un abcès cutané (voir la section «Abcès» ci-dessous). L'imagerie peut également être envisagée dans certains autres cas, notamment en cas de suspicion d'ostéomyélite, de présence d'un corps étranger ou d'incertitude diagnostique autour d'une fasciite nécrosante. (Cependant, en cas de suspicion clinique de fasciite nécrosante, l'imagerie ne doit pas retarder une consultation chirurgicale urgente.)À découvrir: PEAG: la réaction médicamenteuse rare, mais grave, que les pharmaciens doivent savoir reconnaîtreLes antibiotiques oraux constituent le traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de cellulite non compliquée.«La plupart des patients atteints de cellulite peuvent être traités par antibiotiques oraux (plutôt qu'intraveineux)», explique le Dr Yadav. «La grande majorité peut être soignée en ambulatoire avec des antibiotiques oraux.» Les recommandations préconisent également aux médecins d'envisager un AINS oral pendant cinq à sept jours en complément du traitement antibiotique chez les patients atteints de cellulite. Orientation vers l'hôpitalLes patients doivent être orientés vers l'hôpital pour envisager un traitement antibiotique par voie intraveineuse s'ils présentent un état général altéré, s'ils ne tolèrent pas les médicaments par voie orale en raison de vomissements ou d'un autre problème, ou s'ils n'ont pas répondu à un traitement antibiotique oral adéquat, note le Dr Yadav.«En cas de cellulite des membres inférieurs, il est conseillé aux patients de surélever leur jambe autant que possible. En l’absence d’amélioration ou en cas d’aggravation, une consultation médicale est recommandée 72 heures après le début du traitement antibiotique. Une consultation médicale immédiate est également nécessaire en cas de douleur intense et disproportionnée, ou d’érythème douloureux s’étendant rapidement.»Fasciite nécrosanteCes signes d'alerte doivent être pris en charge rapidement car ils peuvent être causés par une fasciite nécrosante. Les recommandations conseillent aux cliniciens de suspecter cette affection en présence de signes d'atteinte des tissus profonds, tels qu'une douleur intense, une sensation de dureté ou de «raideur» du tissu sous-cutané, un œdème ou une sensibilité au-delà de l'érythème, une toxicité systémique, une altération de l'état mental, des crépitements, des lésions bulleuses, une nécrose cutanée ou des ecchymoses.Dans ces cas, les cliniciens ne doivent pas se fier à l'imagerie ou aux analyses sanguines pour établir le diagnostic. Une consultation chirurgicale immédiate et une antibiothérapie intraveineuse sont nécessaires; les examens complémentaires ne doivent pas retarder le traitement.AbcèsLes recommandations permettent également de distinguer la cellulite des infections purulentes non compliquées de la peau et des tissus mous, telles que les abcès cutanés. Les abcès peuvent présenter des caractéristiques communes avec la cellulite, comme la douleur, l'érythème, la chaleur, l'œdème et l'induration, mais ils s'accompagnent généralement d'une zone palpable et fluctuante, témoignant d'une collection purulente sous-jacente. L'échographie au chevet du patient peut s'avérer utile en cas de doute diagnostique et pour identifier la présence d'une collection purulente sous-jacente chez les patients présentant des abcès cutanés.Le traitement consiste en une incision et un drainage (et non une ponction à l'aiguille). Le méchage systématique des cavités abcédées après incision et drainage n'est pas recommandé. Les antibiotiques sont utilisés en traitement adjuvant dans certains cas, notamment en présence d'une cellulite étendue, de symptômes systémiques ou d'immunosuppression.En résumé, les dernières recommandations indiquent qu'après un diagnostic précis, la plupart des cellulites peuvent être prises en charge sans hospitalisation, sans antibiotiques par voie intraveineuse ni examens approfondis, à condition que l'état du patient soit par ailleurs stable.Références: Yadav K, Ohle R, Yan JW, Eagles D, Perry JJ, Zvonar R, Network of Canadian Emergency Researchers et coll. Canadian Emergency Department Best Practices Checklist for Skin and Soft Tissue Infections Part 1: Cellulitis. CJEM. 2024 Sep;26(9):593-599. doi: 10.1007/s43678-024-00754-9. Epub. 5 août 2024. PMID: 39102151.Baibergenova A, Drucker A et Shear N. Hospitalizations for Cellulitis in Canada: A Database Study. Journ cutan med surg. (2014)18. 33-7. DOI: 10.2310/7750.2013.13075 Nightingale R, Yadav K, Hamill L, Glasziou P, Scott AM, Clark J, Keijzers G. Misdiagnosis of Uncomplicated Cellulitis: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med. Août 2023;38(10):2396-2404. doi: 10.1007/s11606-023-08229-w. Epub 25 mai 2023. PMID: 37231210; PMCID: PMC10406744.

La cellulite est fréquente, et souvent mal diagnostiquée

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