Itinérance: comment adapter la pratique médicale?

Le 8 juin, le Collège des médecins du Québec (CMQ) a organisé une journée de réflexion sur l’enjeu de l’itinérance dans la province, qui réunissait 24 organisations issues de la santé, du communautaire, de l’enseignement et de la recherche. Leurs représentants ont partagé leurs préoccupations et soumis leurs recommandations autour de quatre thèmes: la prévention, l’accès et la continuité des soins, la pratique médicale ainsi que les barrières systémiques. Cette consultation s’inscrit dans une démarche initiée de longue date par le CMQ, qui avait organisé au mois de mars dernier un webinaire pour déterminer comment soigner des patients sans adresse dans un système conçu pour des personnes qui en ont une. Son président, le Dr Mauril Gaudreault, a indiqué que l’Ordre souhaitait poursuivre son rôle «d’acteur social important », et se donnait pour objectif de diffuser un rapport d’énoncé de position à l’automne. Mieux former les médecins à la réalité de l’itinéranceAdapter la pratique médicale nécessite d’abord de repenser la formation initiale et continue des médecins, pour inclure la notion de responsabilité sociale. Celle-ci fait désormais partie intégrante de la mission de l’Université de Montréal. «Il faut qu'on apprenne à nos étudiants à gérer des situations complexes, à gérer l'incertitude, à travailler en équipe, à considérer une pluralité de perspectives et à comprendre l'impact des déterminants sociaux sur la santé», affirme Nathalie Caire Fon, vice-doyenne aux affaires pédagogiques et aux partenariats à la Faculté de médecine de l’Université de Montréal. Pour atteindre cet objectif, l’université a créé trois bureaux, à savoir celui de la responsabilité sociale, du patient-partenaire et de l’éthique clinique. Elle a procédé à une refonte de son programme MD, qui comporte dorénavant des cours ciblés, un stage obligatoire en milieu communautaire et un autre en médecine sociale et engagée. Plusieurs initiatives ont été développées au niveau de la résidence, notamment en psychiatrie et en médecine de famille. Reste maintenant à les généraliser à tous les programmes, et à cibler le développement professionnel continu. Donner de l’autonomie au terrainSi les étudiants se montrent réceptifs à la notion de responsabilité sociale, la réalité de la pratique auprès de populations en situation d’itinérance, peu affiliées, aux prises avec des besoins multiples, s’avère souvent complexe. Plusieurs participants soulignent que les médecins sont amenés à outrepasser certaines règles, ce qui leur fait craindre une inspection professionnelle. La question consiste donc à déterminer comment naviguer le code de déontologie collective. Autrement dit, quel équilibre trouver entre le respect des bonnes pratiques et l’adaptation de la pratique compte tenu du contexte du patient?La question est d’autant plus pressante que la transformation numérique peut avoir un impact sur l’accès aux soins des populations vulnérabilisées. Le DSN privilégie une logique «one size fits all», alors même que les personnes en situation d’itinérance n’ont souvent pas de carte RAMQ. Ces constats mettent de l’avant la nécessité de travailler avec Santé Québec, pour s’assurer de ne pas ajouter de barrières administratives, selon la directrice régionale de santé publique de Montréal, la Dre Mylène Drouin.Autre point important: la décentralisation. Pénélope Boudreault, infirmière et directrice des opérations nationales chez Médecins du monde Canada, croit qu’«il faut se mobiliser pour être en proximité». Elle estime qu’aujourd’hui, le système de santé est trop compliqué, et qu’il devrait proposer une seule porte d’entrée, pour «pouvoir arrimer les services à la personne». Repenser l’allocation des ressourcesAvoir accès à la santé, ce n’est pas forcément voir un médecin. «Le médecin n’a pas le monopole de la santé», affirme Pénélope Boudreault. Selon elle, les médecins ne sont pas nécessairement amenés à travailler directement dans la rue. Ils doivent plutôt apprendre à collaborer avec des équipes habituées à cette pratique de proximité, et à exploiter pleinement les champs de compétences de toutes les professions. Plus largement, le renforcement de l’interdisciplinarité et de la collaboration avec le communautaire apparaissent essentiels à plusieurs intervenants.Les données du CREMIS (Centre de recherche de Montréal sur les inégalités sociales, les discriminations et les pratiques alternatives de citoyenneté) montrent que la population en situation d’itinérance est confrontée à de multiples enjeux de santé. Ceux associés à la toxicomanie et à la dépendance sont sur-représentés, de même que ceux liés à la santé mentale. Pourtant, il n’existe aucun psychologue dans le réseau de la santé qui travaille spécifiquement en itinérance, selon Mylène Demarbre, psychologue et directrice clinique du programme en santé mentale chez Médecins du monde Canada. Plusieurs autres problèmes de santé sont aussi très présents au sein de cette population, dont les traumatismes crâniens.De plus, les changements climatiques modifient les besoins des populations en situation d’itinérance, démontrent les travaux de Marianne-Sarah Saulnier, chercheuse à l’Observatoire québécois des inégalités. Les pathologies telles que la grippe, les allergies, les engelures, la difficulté à respirer ou encore les infections bactériennes et fongiques se sont accrus ces dernières années. Cette hausse a un lien direct avec celle des températures extrêmes, ainsi que la multiplication des périodes de gel et de dégel. Favoriser l’accès des personnes vulnérabilisées au système de santéIsabelle Boisvert, responsable partenariats «par et pour» au sein de l’Initiative canadienne de recherche sur les impacts des substances psychoactives (ICRIS-CRISM), met de l’avant l’importance des pairs-navigateurs, pour faciliter l’accès aux soins. «Je vous encourage fortement à intégrer des pairs dans vos équipes pour aider à créer le lien, à aller chercher les patients et à les rassurer», dit-elle. Prise en charge rapide dans la salle d’attente, utilisation d’un langage approprié, formation au niveau du sevrage et de la douleur, intégration de l’approche de réduction des méfaits constituent quelques-unes des actions concrètes qu’elle recommande de privilégier. Par ailleurs, le guide de bonnes pratiques en itinérance, publié par le CREMIS, constitue une référence en matière d’accueil et d’intervention auprès des personnes en situation d'itinérance. Chose certaine, «il faut prendre le temps d'écouter, il faut prendre le temps de comprendre, il faut prendre le temps de discuter, il faut faire parler les gens», résume Guy Versailles, représentant du public auprès du CMQ. «On ne l'a pas le temps, parce que le système est fait pour nous donner 12 minutes par patient, alors il va falloir le dire et forcer le changement».

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