Insomnie chronique: une nouvelle directive privilégie la thérapie cognitivo-comportementale

Jusqu’ici, l’AASM recommandait de recourir à la thérapie pharmacologique, ou bien au traitement comportemental et psychologique, tel que la thérapie cognitivo-comportementale pour l'insomnie (TCC-I), en tant qu'options thérapeutiques individuelles. Les directives n’évaluaient pas la combinaison des deux approches, qui est pourtant fréquemment utilisée en pratique clinique, simultanément ou de manière séquentielle.Privilégier une approche centrée sur le patientLa nouvelle directive clinique de l’AASM, publiée dans le Journal of Clinical Sleep Medicine, repose sur une revue systématique et une méta-analyse des études, comparant l’efficacité de la thérapie combinée pour l'insomnie à celle du traitement comportemental et psychologique seul, d'une part, et du traitement pharmacologique seul, d'autre part. Compte tenu de la faible certitude des preuves, le groupe de travail a émis des recommandations «conditionnelles», c’est-à-dire que le prescripteur doit faire appel à ses connaissances et à son expérience cliniques, en plus de tenir compte des valeurs et des préférences du patient, pour déterminer le traitement le plus adapté. Autrement dit, ces nouvelles lignes directrices visent à encourager une prise de décision réfléchie et centrée sur le patient, plutôt qu'une approche uniforme.Intégrer la thérapie cognitivo-comportementale Chez les adultes souffrant d’insomnie chronique, l’AASM suggère le recours à un traitement combiné associant la TCC-I et un médicament contre l’insomnie, plutôt que la prise de médicament seul. En effet, le traitement combiné est associé à des améliorations significatives des principaux résultats liés au sommeil, chez certains patients.De plus, l’AASM préconise, dans la plupart des cas, de commencer par une TCC-I seule, et de réserver le traitement combiné avec une pharmacothérapie à des cas cliniques spécifiques. La TCC-I produit souvent, à elle seule, des améliorations significatives et durables, sans les risques associés aux médicaments. Néanmoins, certains patients peuvent raisonnablement choisir le traitement combiné, par exemple ceux qui accordent une grande importance à l'augmentation rapide de la durée totale de leur sommeil.Résoudre les problèmes d’accèsCes recommandations ont des implications cliniques importantes. Toutefois, sur le terrain, l’accès à la TCC-I reste problématique en général, et dans les zones défavorisées ou rurales en particulier. La TCC-I numérique s'est révélée prometteuse pour remédier à cet enjeu, mais les taux d'engagement et d'abandon constituent des défis. D'autres stratégies pourraient améliorer l'accessibilité , telles que le développement des services de télémédecine et d'autres thérapies comportementales et psychologiques que la TCC-I.Les auteurs recommandent aux cliniciens de faciliter l'accès à la TCC-I pour la communauté qu'ils desservent, notamment en plaidant pour son intégration dans les centres du sommeil et les centres de soins ambulatoires, ainsi que de recourir à la prise de décision partagée avec le patient, en s'intéressant aux déterminants de son choix et aux effets de la thérapie.Ces lignes directrices donnent également des orientations en matière de recherche. Leur principale limite réside en effet dans le nombre restreint d’études comparant les traitements en monothérapie et en association. Des évaluations de suivi à long terme sont donc nécessaires, pour déterminer si la durabilité des effets cliniques diffère entre le traitement combiné et chacun des traitements pris isolément.Référence:Buysse, D. J., et coll. (2026). Combination treatment for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. DOI: 10.1007/s44470-025-00038-8.

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