Infections urinaires: la fosfomycine en dose unique remise en question

Un sachet de 3 grammes, une seule prise, et l’espoir d’avoir réglé une infection urinaire sans compliquer la vie de la patiente. C’est l’attrait de la fosfomycine en dose unique. Mais un essai publié dans The Lancet vient rappeler qu’en antibiothérapie, la simplicité d’un schéma posologique ne garantit pas toujours sa performance clinique.Dans l’essai pragmatique SCOUT, mené en première ligne auprès de femmes présentant des symptômes d’infection urinaire basse non compliquée, cette dose unique a obtenu un taux de résolution clinique moindre que celui observé avec la nitrofurantoïne. Sans conclure à l’inefficacité de la fosfomycine, il invite plutôt à réexaminer ce réflexe commode lorsqu’il est comparé à d’autres traitements courts.SCOUT a été mené entre avril 2022 et décembre 2024 dans 34 centres de soins primaires en Espagne, auprès de 768 femmes adultes. Les participantes devaient présenter au moins un symptôme évocateur d’infection urinaire basse - dysurie, urgence mictionnelle, pollakiurie ou douleur sus-pubienne - et une bandelette urinaire positive aux nitrites ou aux leucocytes.Les patientes ont été réparties en quatre groupes. Le premier recevait une dose unique de fosfomycine 3 g. Le deuxième recevait deux doses de fosfomycine 3 g, à 24 heures d’intervalle. Les deux autres groupes recevaient de la nitrofurantoïne 100 mg trois fois par jour pendant cinq jours, ou du pivmecillinam 400 mg trois fois par jour pendant trois jours. Le critère principal était la résolution clinique au jour 7, définie par la disparition de tous les symptômes d’infection.L’essai était ouvert. Les médecins et les patientes connaissaient donc le traitement attribué. C’est une limite, mais elle doit être lue dans le contexte d’un essai pragmatique, conçu pour comparer des schémas utilisés en conditions proches de la première ligne. Le commentaire associé à l’article souligne d’ailleurs que la complexité d’un masquage avec quatre groupes justifiait cette approche.Au jour 7, la résolution clinique a été observée chez 59% des patientes du groupe fosfomycine en dose unique. C’était la proportion la plus faible des quatre groupes. Elle atteignait 67% avec deux doses de fosfomycine, 70% avec le pivmecillinam et 74% avec la nitrofurantoïne. Par rapport à la dose unique de fosfomycine, l’écart était de 15,5 points de pourcentage avec la nitrofurantoïne (IC à 95%, 5,9 à 25,1), de 10,9 points avec le pivmecillinam (IC à 95%, 1,1 à 20,6) et de 8,5 points avec deux doses de fosfomycine (IC à 95%, -1,4 à 18,3). Seule la comparaison avec la nitrofurantoïne ressortait significative après ajustement.La même tendance se retrouvait aux jours 14 et 28. La nitrofurantoïne conservait les meilleurs taux de résolution clinique, alors que la fosfomycine en dose unique demeurait la moins performante. Les auteurs résument ainsi leur résultat: «La nitrofurantoïne était le traitement le plus efficace et la fosfomycine en dose unique, le moins efficace.»Sur le même sujet: Grossesse: quel antibiotique est le plus sûr pour traiter une infection urinaire au cours du premier trimestre?Des effets indésirables plutôt légersLe signal ne semble pas d’abord relever d’un problème de tolérance. Les effets indésirables ont été observés dans chacun des groupes, le plus souvent sous forme d’événements légers, spontanément résolutifs et principalement gastro-intestinaux. Quatre événements graves sont survenus: deux dans le groupe pivmecillinam, dont une pyélonéphrite jugée liée au traitement, un dans le groupe nitrofurantoïne et un dans le groupe fosfomycine en deux doses. Tous se sont résolus avec un rétablissement complet.Le commentaire publié dans The Lancet donne une portée plus nette à ce résultat. Il rappelle qu’un essai randomisé publié en 2018 dans le JAMA avait déjà observé une efficacité plus faible de la fosfomycine en dose unique par rapport à la nitrofurantoïne. SCOUT renforce donc un signal déjà présent.Les auteurs du commentaire - les infectiologues espagnols Pilar Retamar-Gentil et Jesús Rodríguez-Baño - écrivent que «la conclusion immédiate» est qu’un traitement de cinq jours par nitrofurantoïne devrait être recommandé plutôt qu’une dose unique de fosfomycine 3 g pour les infections urinaires basses non compliquées chez la femme. Mais ils posent aussitôt une limite importante. L’essai ne permet pas de conclure que la nitrofurantoïne est supérieure au pivmecillinam ou à la fosfomycine en deux doses, ces comparaisons n’ayant pas la puissance statistique nécessaire.Un écart qui dépasse la résistanceCet écart ne s’explique pas simplement par la résistance. Dans SCOUT, les taux de résistance des uropathogènes à l’antibiotique attribué étaient proches pour la fosfomycine en dose unique, la fosfomycine en deux doses et la nitrofurantoïne, autour de 10%, et atteignaient 16% avec le pivmecillinam. Pour E. coli, principal uropathogène isolé, les résistances observées restaient faibles.Dans son guide d’usage optimal sur l’infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus, l’Institut national d'excellence en santé et en services sociaux (INESSS) rapporte une résistance d’E. coli inférieure à 5% pour la fosfomycine et pour la nitrofurantoïne, d’après des données recueillies entre 2020 et 2022 dans plusieurs régions du Québec. Le commentaire du Lancet avance plutôt une «explication hypothétique»: une forte variabilité des concentrations urinaires atteintes après une dose unique de fosfomycine.Sur le même sujet: Cas prise de tête: un conjoint source d’interférences dans le diagnosticCe que recommande l’INESSSAu Québec, ces données ne retirent toutefois pas la fosfomycine des options recommandées. Pour la cystite aiguë chez la femme, le guide de l’INESSS place en première intention la nitrofurantoïne - sous deux formulations -, le TMP-SMX et la fosfomycine trométhamine 3 g en dose unique. Deux nuances s’imposent toutefois pour la lecture québécoise de SCOUT. Le schéma de nitrofurantoïne testé dans l’essai était de 100 mg trois fois par jour pendant cinq jours, alors que l’INESSS recommande 100 mg deux fois par jour pendant cinq jours pour la nitrofurantoïne monohydrate/macrocristaux. Et la fosfomycine en deux doses, testée dans SCOUT, ne correspond pas au schéma québécois de première intention pour la cystite aiguë non compliquée.L’autre enseignement de SCOUT tient au diagnostic lui-même. Malgré des symptômes évocateurs et une bandelette positive, seulement 57% des participantes avaient une culture urinaire positive au départ, tandis que 12% des cultures étaient contaminées. Dans leur commentaire, Pilar Retamar-Gentil et Jesús Rodríguez-Baño jugent ce résultat «intrigant» et estiment que, comparativement à certains essais antérieurs, une proportion probablement plus élevée de femmes n’avaient peut-être pas une véritable infection urinaire basse.Cette réserve résonne avec le guide de l’INESSS, qui rappelle que le diagnostic ne repose pas sur un seul élément, mais sur la combinaison des symptômes, de l’histoire, de l’examen, des analyses lorsque nécessaires et de l’exclusion d’autres diagnostics. Le guide précise aussi qu’une infection urinaire se caractérise généralement par au moins deux symptômes ou signes d’apparition récente, et que l’urine trouble ou malodorante isolée est non spécifique.Le message est donc moins de rayer la fosfomycine que de réexaminer le réflexe de la dose unique. Lorsque la nitrofurantoïne est envisageable et que le diagnostic est solide, SCOUT ajoute un argument clinique en sa faveur.RéférencesLlor C, Monfà R, Garcia-Sangenís A, Leiva A et coll. Clinical and bacteriological effectiveness of three different short-course antibiotic regimens and single-dose fosfomycin for uncomplicated lower urinary tract infections in women (SCOUT): a pragmatic, multicentre, open-label, randomised clinical trial. Lancet. Avril 2026; 25;407(10539):1603-1613. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02171-3Rodríguez-Baño J, Retamar-Gentil P. Treatment of uncomplicated lower urinary tract infections in women. Lancet. Avril 2026; 25;407(10539):1574-1575. doi: 10.1016/S0140-6736(25)02269-XHuttner A, Kowalczyk A, Turjeman A, et coll. Effect of 5-day nitrofurantoin vs single-dose fosfomycin on clinical resolution of uncomplicated lower urinary tract infection in women: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;319(17):1781-1789. doi:10.1001/jama.2018.3627Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Infection urinaire chez les personnes de 14 ans et plus: guide d’usage optimal. Québec: INESSS; 2023.

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