Douleurs articulaires chez les aînés: attention aux faux-semblants

Une personne âgée consulte pour des douleurs aux épaules et aux poignets. La radiographie montre de l’arthrose; le facteur rhumatoïde est négatif. Dossier clos? Pas forcément: une raideur matinale prolongée ou une synovite peuvent révéler une arthrite inflammatoire.En 2023, 46% des Canadiens de 65 ans et plus déclaraient souffrir d’arthrite, toutes formes confondues, selon Statistique Canada. Or, les rhumatologues Jiha Lee, de l’Université du Michigan, Justin B. Levinson, de l’Université du Wisconsin-Madison, et Una E. Makris, de l’Université de Californie à San Diego, soulignent dans le JAMA Internal Medicine que l’arthrite inflammatoire est souvent reconnue avec plus d’un an de retard chez les aînés; ce délai pouvant favoriser des lésions irréversibles, un déclin fonctionnel et une exposition prolongée aux glucocorticoïdes.Avant de nommer la maladie, il faut donc établir si la douleur présente un profil inflammatoire, rappellent les trois médecins dans leur article de synthèse clinique publié en juin.Les indices à décelerLe premier tri se fait à l’anamnèse et à l’examen. «La douleur liée à une arthrite inflammatoire s’accompagne d’une raideur matinale prolongée (plus d’une heure), de douleurs nocturnes et s’améliore avec l’activité», résument les auteurs. Une douleur à la mobilisation passive, de la chaleur, une tuméfaction ou un épanchement renforcent aussi la suspicion.À l’inverse, la douleur arthrosique tend à s’aggraver lors des mouvements et à s’apaiser au repos. Des crépitations, un blocage ou une instabilité orientent davantage vers un problème mécanique. Ces deux profils constituent toutefois des faisceaux d’indices, et non des catégories parfaitement étanches. Chez une personne âgée, arthrose et inflammation peuvent coexister.Enfin, fatigue, perte d’appétit ou amaigrissement ne doivent pas être banalisés comme de simples manifestations du vieillissement, puisqu’ils peuvent accompagner une arthrite inflammatoire. Attention toutefois: dans le cas des aînés, ces repères peuvent être brouillés par des présentations inhabituelles.Une polyarthrite moins classiqueLa polyarthrite rhumatoïde peut apparaître tardivement, son incidence culminant au cours des septième et huitième décennies de vie. Chez les patients âgés, elle peut être séronégative, toucher surtout les épaules ou d’autres grosses articulations et provoquer des douleurs proximales accompagnées d’une raideur matinale. Le tableau ressemble alors parfois à celui d’une polymyalgie rhumatismale.Les auteurs rappellent que plus de 20% des polyarthrites rhumatoïdes sont séronégatives et soulignent que cette forme est plus fréquente avec l’âge. Un facteur rhumatoïde ou des anticorps anti-CCP négatifs ne suffisent donc pas à écarter le diagnostic. La présence d’une véritable synovite aide à faire la distinction: contrairement à la polyarthrite rhumatoïde, la polymyalgie rhumatismale n’en provoque pas. Une synovite symétrique des mains ou des poignets, des marqueurs inflammatoires élevés et une perte fonctionnelle progressive doivent ainsi éveiller les soupçons.Autre piège: les signes d’arthrose visibles à l’imagerie, fréquents chez les aînés, peuvent coexister avec une maladie inflammatoire. «La radiographie simple ne doit pas être utilisée pour exclure une arthrite inflammatoire», préviennent les auteurs. Lire aussi: Une découverte québécoise aide à mieux comprendre la polyarthrite rhumatoïdeLes diagnostics à ne pas manquerDevant une monoarthrite aiguë avec épanchement, chaleur ou limitation importante du mouvement, l’arthrite septique doit être exclue rapidement. Chez une personne âgée, l’absence de signes spectaculaires ne suffit pas à rassurer. «L’arthrite septique peut se présenter sans forte fièvre ni leucocytose en raison d’une réponse inflammatoire atténuée», signalent les Drs Lee, Levinson et Makris. Sans traitement rapide, les lésions articulaires peuvent devenir permanentes.Les arthropathies microcristallines sont également fréquentes dans cette population. La goutte et la maladie à dépôts de pyrophosphate de calcium (PPCD, aussi nommée chondrocalcinose ou pseudogoutte) provoquent souvent des épisodes aigus ou subaigus, asymétriques, touchant une ou quelques articulations. La goutte atteint volontiers le pied, le genou ou le poignet. Les dépôts de pyrophosphate concernent surtout les genoux et les poignets, mais peuvent aussi prendre une forme polyarticulaire qui imite une polyarthrite rhumatoïde.Plus rare, le syndrome RS3PE - une synovite symétrique séronégative rémittente avec œdème prenant le godet - se manifeste par une synovite aiguë bilatérale des mains et un œdème dorsal. Habituellement sensible aux corticostéroïdes, il peut être associé à un cancer. Sans justifier un bilan oncologique systématique, une arthrite atypique ou réfractaire, une perte de poids inexpliquée, des symptômes généraux disproportionnés ou une mauvaise réponse au traitement doivent faire envisager cette possibilité.Examiner avant de multiplier les testsLa vitesse de sédimentation (VS) et la protéine C réactive (CRP) peuvent appuyer la suspicion d’une inflammation, sans être spécifiques. La VS peut atteindre 30 à 40 mm/h chez une personne âgée autrement en bonne santé ou anémique. Un exemple à interpréter dans son contexte, pas un seuil diagnostique.Un facteur rhumatoïde ou des anticorps anti-CCP positifs peuvent soutenir le diagnostic, mais leur négativité ne l’exclut pas. Les anticorps antinucléaires et le HLA-B27 devraient être réservés aux tableaux évoquant respectivement une maladie auto-immune systémique ou une spondyloarthrite. Choisir avec soin Canada déconseille aussi de prescrire systématiquement le facteur rhumatoïde et les anticorps antiprotéines citrullinées en l’absence d’arthralgie cliniquement suspecte ou d’arthrite à l’examen.La radiographie peut montrer de l’arthrose, des érosions ou une chondrocalcinose. Si le doute persiste, l’échographie musculosquelettique ou l’IRM peuvent aider à documenter une synovite.En présence d’un épanchement aigu inexpliqué, il ne faut toutefois pas attendre. «La ponction articulaire est essentielle pour préciser rapidement le diagnostic», écrivent les auteurs. Dans leur algorithme, une numération synoviale supérieure à 2000 mais inférieure à 50 000 leucocytes/µL, avec cristaux et culture négative, oriente vers une arthropathie microcristalline; au-delà de 50 000, une coloration de Gram ou une culture positive appuie une arthrite septique. Ces valeurs peuvent se chevaucher et ne constituent pas des frontières diagnostiques.Lire aussi: 9 signes d'inflammation dans l'organisme. Un régime anti-inflammatoire peut-il aider?En attendant l’avis du spécialistePour une question non urgente, pensez à la poser via le Conseil numérique. Il permet notamment de demander à un rhumatologue quels examens compléter ou quelle conduite adopter avant la consultation en spécialité.Lorsque l’arthrite inflammatoire paraît fortement probable et que l’accès à la rhumatologie tarde, les trois cliniciens américains estiment qu’un antirhumatismal modificateur de la maladie peut être amorcé et que l’âge ne doit pas, à lui seul, y faire obstacle. Les lignes directrices canadiennes ne précisent toutefois pas si cette initiation devrait relever du médecin de famille; elles insistent plutôt sur la nécessité d’un accès rapide à la rhumatologie lorsque la maladie est soupçonnée.Elles rejoignent en revanche les auteurs du JAMA Internal Medicine sur la place limitée des glucocorticoïdes. La Société canadienne de rhumatologie recommande de les réserver à un traitement transitoire, à la plus faible dose efficace, pendant qu’un ARMM commence à agir. Une réponse insuffisante devrait conduire à ajuster le traitement de fond plutôt qu’à prolonger ou intensifier les corticostéroïdes - leur utilisation systématique au-delà de six mois étant déconseillée.«S’ils sont utilisés, il faut prescrire la plus faible dose efficace pendant la durée la plus courte possible, idéalement comme traitement transitoire», recommandent également les Drs Lee, Levinson et Makris.Chez une personne âgée, une radiographie montrant de l’arthrose ou une sérologie négative ne suffisent pas à clore le dossier. Le profil de la douleur, la recherche d’une synovite et la ponction rapide d’un épanchement aigu restent déterminants.RéférencesLee J, Levinson JB, Makris UE. Evaluating Inflammatory Joint Pain in Older Adults—Practical Diagnostic Clues for Primary Care Clinicians. JAMA Intern Med. 2026;186(8):1031–1033. doi: 10.1001/jamainternmed.2026.2032Nikolic RPA, Pardo J, Pope JE, Barber CEH et coll. Canadian Rheumatology Association Living Guidelines for Rheumatoid Arthritis: Update #2. J Rheumatol. 2024;51(9):940-941. doi: 10.3899/jrheum.2024-0540

Douleurs articulaires chez les aînés: attention aux faux-semblants

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes