Diabète: simplification du schéma thérapeutique et stratégies de déprescription chez les personnes âgées

La plupart des lignes directrices sur le diabète se concentrent sur l'amélioration du contrôle de la glycémie par l'ajout progressif de médicaments, mais peu d'entre elles abordent les stratégies visant à réduire la charge médicamenteuse chez les personnes âgées. La réduction du risque d'hypoglycémie est particulièrement importante chez les personnes âgées atteintes de diabète, car l'hypoglycémie peut entraîner des lésions, aggraver les troubles cognitifs et précipiter les événements cardiaques. Pour faire face au risque d'hypoglycémie et à d'autres effets indésirables, plusieurs lignes directrices recommandent de fixer des objectifs glycémiques plus élevés, d'éviter le surtraitement et de mettre en place des schémas de gestion glycémique individualisés chez les personnes âgées. À lire aussi: Soutenir les personnes âgées atteintes de diabète de type 2Afin d'examiner comment les prestataires de soins pourraient mieux réorienter les stratégies de traitement pour répondre aux besoins changeants des personnes âgées atteintes de diabète, la Deprescribing Consensus Initiative de l'International Geriatric Diabetes Society a réuni un groupe d'experts (gériatres, endocrinologues, médecins de soins primaires, pharmaciens, éducateurs, infirmières et chercheurs) pour élaborer une approche visant à aider les prestataires de soins à identifier et à résoudre les problèmes auxquels les personnes âgées atteintes de diabète sont confrontées dans la gestion de leur maladie. Cette nouvelle approche se nomme le «Parcours 4S».Le Parcours 4SL'objectif du Parcours 4S est de rendre les régimes diabétiques plus sûrs et plus efficaces pour répondre aux besoins individuels des personnes âgées atteintes de diabète qui rencontrent des difficultés avec leur stratégie actuelle de gestion de la glycémie. La voie des 4S est organisée en quatre étapes:Étape 1: Recherche d'éléments déclencheurs – demander et rechercher les causes ou les facteurs possibles des changements de l'état de santé, de la capacité d'autogestion des soins ou des circonstances personnelles qui pourraient avoir entraîné les difficultés d'une personne âgée avec la gestion de la glycémie.Étape 2: Prise de décision partagée – prise de décision partagée entre la personne âgée diabétique, son/ses partenaire(s) de soins et son/ses prestataire(s) de soins sur les changements d'objectifs, le traitement et les autres étapes suivantes.Étape 3: Fixation et révision des objectifs – fixation (ou révision) d'objectifs de gestion appropriés et réalistes.Étape 4: Médicaments plus simples et plus sûrs – régimes de médicaments antihyperglycémiants plus simples et plus sûrs (lorsque les mesures prises pour simplifier les régimes devraient également accroître leur sécurité). Les spécificités de l'étape 4 diffèrent en fonction des besoins et des caractéristiques de trois populations différentes: les personnes âgées atteintes de diabète de type 1 vivant dans la communauté, les personnes âgées atteintes de diabète de type 2 vivant dans la communauté et les personnes atteintes de toute forme de diabète qui résident dans des établissements de soins post-aigus et de longue durée, tels que les établissements de réadaptation qualifiés ou les établissements de soins de longue durée.Globalement, le Parcours 4S vise à aider les prestataires de soins à identifier les changements dans l'état clinique et fonctionnel (cognitif, agilité physique), le mode de vie, les facteurs sociaux, les soutiens disponibles et les préférences personnelles, et à déterminer, par le biais d'une prise de décision partagée, une approche pour établir des modifications de traitement afin d'alléger ce fardeau, de réduire le risque d'hypoglycémie et d'améliorer la qualité de vie des adultes plus âgés atteints de diabète. En élaborant le Parcours 4S, les chercheurs ont voulu proposer des étapes pratiques pour résoudre les problèmes de gestion de la glycémie chez les personnes âgées atteintes de diabète et pour déprescrire ou désintensifier les thérapies en réponse à un surtraitement. Le réajustement des médicaments peut impliquer le retrait de médicaments, la réduction des doses, la réduction du nombre total de médicaments ou la substitution de médicaments ayant une puissance différente ou des profils d'effets secondaires plus favorables.À lire aussi: Le DT2 n’est pas homogène: ses sous-types ont une incidence sur les complications et les options thérapeutiquesDans leur article, les chercheurs présentent des tableaux ou des algorithmes décrivant plus en détail chacune des quatre étapes du Parcours 4S. Par exemple, un tableau illustrant l'étape 1 décrit la recherche d'éléments déclencheurs d'une détérioration de la santé ou du bien-être liés au diabète. Il s'agit notamment d'identifier les «signaux d'alerte» comme l'anxiété liée aux médicaments et aux doses, les doses manquées ou supplémentaires, la confusion/délire, les problèmes de sommeil, les chutes, un événement cardiovasculaire, la polyurie ou une perte de poids préjudiciable; de rechercher les causes possibles liées au diabète ou les facteurs contributifs, tels que l'hypoglycémie nocturne, l'hypoglycémie récurrente, l'hypoglycémie non reconnue, la complexité du régime diabétique et les effets/interactions indésirables des médicaments; et des actions d'investigation sur la gestion du diabète, telles que l'examen des médicaments pour détecter les effets secondaires, les interactions et les prescriptions inappropriées ou inutiles, la vérification de l'observance du traitement avec les partenaires de soins et la pharmacie, et la réalisation de deux semaines de surveillance continue du glucose pour évaluer le contrôle de la glycémie. L'annexe supplémentaire contient plusieurs tableaux/illustrations utiles:Approches de l'évaluation des schémas glycémiques quotidiens (par la surveillance continue du glucose personnelle, la surveillance continue professionnelle du glucose ou la surveillance de la glycémie par prélèvement au doigt).Encadrement de la discussion sur la prise de décision partagée (les sujets spécifiques comprennent la libéralisation de la glycémie, la réduction du nombre de comprimés, le remplacement de médicaments, la simplification des schémas thérapeutiques et la réduction de la fréquence des contrôles de la glycémie), avec des explications sur les raisons d'aborder chaque sujet, les préoccupations potentielles et des exemples de réponses du prestataire de soins de santé.Un tableau récapitulatif des classes de médicaments hypoglycémiants couramment utilisés chez les personnes âgées atteintes de diabète, y compris les cas où il faut les éviter ou les utiliser avec prudence, et les considérations relatives à la surveillance.Des exemples de mesures à prendre en cas d'hypoglycémie chez les personnes âgées sous insuline complexe (par exemple, lorsque l'hypoglycémie se répète pendant la nuit, après les repas, après des périodes d'hyperglycémie).La gestion du glucose dans les établissements de réadaptation et de soins de longue durée.Les auteurs soulignent également trois recommandations clés pour la prise en charge des personnes âgées atteintes de diabète:Impliquer les partenaires de soins dans la gestion quotidienne, afin qu'ils puissent aider ou prendre en charge des tâches telles que l'administration d'insuline et la gestion du mode de vie.Renforcer (ou fournir) l'éducation sur le diabète à la personne âgée et au(x) partenaire(s) de soins, en plus de l'éducation/du conseil nutritionnel et du soutien à l'adoption et au maintien d'une alimentation et d'une activité physique optimales.Adapter les schémas d'insuline aux besoins médicaux de la personne âgée et aux capacités de gestion de l'individu et de son/ses partenaire(s) de soins.RésuméPour aider les prestataires de soins à déterminer s'il faut réorienter les stratégies de traitement du diabète pour répondre aux besoins changeants des personnes âgées diabétiques, et comment le faire, le Parcours 4S, une série de quatre algorithmes pratiques, peut être utilisée pour garantir le rapport optimal entre les bénéfices thérapeutiques et les risques pour chaque personne âgée. Les auteurs soulignent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour valider ces algorithmes dans de vastes populations de personnes âgées atteintes de diabète. Cependant, le cadre des 4S peut être adapté à chaque personne âgée en fonction de son état de santé actuel et modifié en fonction de l'évolution de sa situation médicale, fonctionnelle et sociale au fil du temps.Référence:Munshi M, Kahkoska AR, Neumiller JJ, et coll. Realigning diabetes regimens in older adults: a 4S Pathway to guide simplification and deprescribing strategies. Lancet Diabetes Endocrinol 2025;Feb 17:S2213-8587(24)00372-3. doi: 10.1016/S2213-8587(24)00372-3. Publié en ligne le 17 février 2025 avant impression. (consulté le 27 février 2025).

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