Cas prise de tête: une fracture sous anti-ostéoporotique signe-t-elle un échec thérapeutique?

À 73 ans, cette patiente est plutôt en bonne santé. Elle a certes une hypothyroïdie traitée, mais n’a pas d’autre comorbidité notable. Puis une chute de sa hauteur lui fracture la tête humérale droite. Comme elle n’a plus de médecin de famille, l’orthopédiste la réfère à la clinique d’ostéoporose de l’Hôtel-Dieu du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), dirigée par la Dre Sophie Roux. À ce stade, rien ne paraît sortir de l’ordinaire. Le tableau évoque une ostéoporose assez classique. «C’est une présentation typique. Je n’avais pas d’arrière-pensée», résume la rhumatologue.Le bilan de base confirme cette première impression. L’ostéodensitométrie montre un T-score de -2,5 au rachis lombaire et de -2,8 au col fémoral. La fonction rénale, le calcium, le phosphore et l'électrophorèse des protéines ne présentent rien d’anormal. La vitamine D tourne autour de 75 nmol/L, sans carence. Avec la fracture humérale, la Dre Roux retient une «ostéoporose fracturaire». Elle amorce alors un «traitement de première intention» par alendronate, 70 mg une fois par semaine, avec supplémentation de calcium et de vitamine D.La façon de prendre l’alendronate compte beaucoup dans l’efficacité de la thérapie. Le comprimé doit être avalé à jeun, avec de l’eau, puis il faut attendre 30 à 45 minutes avant de manger ou de prendre d’autres médicaments. «Parfois, on dit que l’alendronate n’est pas efficace, mais souvent, c’est parce qu’il n’est pas pris de la bonne manière», souligne la Dre Roux. Chez cette patiente, l’adhésion est bonne et les consignes sont respectées. La rhumatologue avait aussi dosé des marqueurs de résorption après quelques mois. Leur diminution confortait l’idée que l’alendronate était bien absorbé. Une vérification qu’elle utilise dans certains cas, mais qui n’est pas recommandée «en routine en raison de la variabilité de ces marqueurs», précise la clinicienne-chercheuse.Dix-huit mois après le début du traitement, le tableau change brutalement. Lors d’un effort minime, alors qu’elle manipule une chaise, la septuagénaire ressent une dorsalgie aiguë. Les radiographies sont sans équivoque. Elles montrent une fracture de T12, avec une diminution de 45% de la hauteur de la vertèbre. Elle a fait une fracture sévère alors qu’elle est sous traitement. Est-ce le signe d’un échec thérapeutique? C’est désormais la question à laquelle la Dre Roux doit répondre.Tout revérifierLa médecin reprend alors le dossier depuis le début. Le traumatisme répond-il aux critères d’une fracture de fragilité? Oui. Elle revient ensuite sur l’alendronate et revalide avec la patiente l’adhésion et les modalités de prise. «Il faut vraiment revérifier ça parce qu’on peut avoir des surprises», insiste-t-elle. Puis la Dre Roux recherche de nouveau une cause secondaire ou réversible. Fonction rénale, bilan phosphocalcique, électrophorèse des protéines: rien n’explique la fracture. La vitamine D est même passée à 85 nmol/L. Une nouvelle ostéodensitométrie ne montre pas non plus de perte osseuse significative. «Tout était stable», résume la rhumatologue.Reste à déterminer si cette nouvelle fracture suffit à parler d’échec. «Les médicaments diminuent le risque de faire des fractures, mais ils ne l’amènent pas à zéro», rappelle la Dre Roux. Le site compte aussi. À grands traits, selon les molécules et les populations étudiées, elle évoque une réduction du risque d’environ 60% pour les fractures vertébrales, 40% au col fémoral et 20% pour certaines fractures périphériques. D’après les lignes directrices d’Ostéoporose Canada, on peut conclure à une réponse inadéquate lorsque survient plus d’une fracture après au moins un an de traitement, ou devant une diminution significative de la masse osseuse malgré une bonne adhésion après deux ans. Or, ici, une seule fracture est survenue et la densité minérale osseuse (DMO) est stable. «Si on prenait les critères d’Ostéoporose Canada, elle ne les remplirait pas», indique la rhumatologue.Pour aller plus loin: MedActuel | Fractures de fragilité: quand dépister et traiter l’ostéoporoseQuand le risque basculeLe problème tient justement à cette fracture-là. Vertébrale, récente et sévère, elle fait passer la patiente à un risque plus élevé de nouvelle fracture. «Ça devient une sorte d’urgence», explique la Dre Roux. Pas une urgence au sens aigu du terme, «mais ça change le niveau d’intensité du traitement», précise-t-elle, en soulignant que cette décision reste conforme aux lignes directrices d’Ostéoporose Canada.La médecin remplace donc l’alendronate par un agent ostéoformateur injectable, qui stimule la formation osseuse plutôt que de freiner la résorption, pour une période de 12 à 18 mois selon l’agent. Le choix se justifie aussi par les conséquences possibles d’autres fractures vertébrales: douleurs, troubles de l’équilibre, cyphose, perte d’estime de soi et dégradation de la qualité de vie. «Souvent, quand il y en a une, ça en appelle d’autres.»Alors, échec thérapeutique ou non? «En tout cas, ce n’est pas une réussite», reconnaît la rhumatologue, qui préfère parler d’un traitement devenu inadéquat au regard du nouveau niveau de risque de sa patiente. Une fracture isolée du poignet sous traitement anti-ostéoporotique aurait également entraîné une réévaluation, mais pas nécessairement une intensification immédiate. Avec une fracture vertébrale sévère, la conduite change. «Ça doit vraiment enclencher soit un avis spécialisé, soit une intensification vers l’ostéoformateur», conclut la Dre Roux.RéférenceMorin SN, Feldman S, Funnell L, Giangregorio L et coll. Actualisation 2023 des lignes directrices de pratique clinique pour la prise en charge de l’ostéoporose et la prévention des fractures au Canada. CMAJ. 26 novembre 2023;195(46):E1585-E1603. doi: 10.1503/cmaj.221647-f

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