Cas prise de tête: une acidocétose diabétique qui n’en était pas une

De garde aux soins intensifs de l'Hôpital de la Cité-de-la-Santé, à Laval, le Dr Joseph Dahine a été appelé à l’urgence pour évaluer un patient âgé de 72 ans. Son collègue urgentologue suspectait une acidocétose diabétique de type euglycémique et voulait un avis avisé.«Le tableau métabolique semblait assez évident et, sur papier, l’évaluation paraissait assez simple. C’était un bon cas pour les soins intensifs», relate le Dr Dahine. L’homme prenait en effet des inhibiteurs du SGLT2 pour le traitement de son diabète, dont l’un des effets secondaires, rare mais bien documenté, est l'acidocétose. Celle-ci présente la caractéristique d’être accompagnée d’une élévation modérée de la glycémie, voire d’une glycémie normale - raison pour laquelle on parle d’acidocétose euglycémique -, ce qui était le cas du septuagénaire.En y regardant d’un peu plus près, l’intensiviste s'aperçoit néanmoins que le patient n’est pas euglycémique, mais hyperglycémique. «Je perds alors un peu la cohérence du tableau initial», signale le médecin qui décide alors d'approfondir son évaluation. Les gaz sanguins montraient bien que l’acidocétose était sévère, avec un pH à 7,11. Le bilan des autres causes communes de l’acidocétose métabolique n’avait cependant pas encore été demandé.Le Dr Dahine réclame un test des lactates, qui revient avec un «taux énorme» de 21 mmol par litre. Il demande également un bilan hépatique. Le dosage de l’alanine aminotransférase (ALT) indique un taux de 12 000 UI/L. «C’est presque 400 fois la normale», souligne le clinicien. À partir de là, «on s’est alarmés. Il y avait bel et bien quelque chose d’anormal. On n’était plus juste dans une acidose métabolique à investiguer. C'était vraiment une urgence multisystémique parce qu'il y avait une atteinte hépatique massive.»L’intensiviste demande aussitôt d’autres bilans. La mesure de l'INR (International Normalized Ratio, un des indicateurs de la coagulation sanguine) est anormalement élevée, à 3,5. Il cherche alors à interroger le patient, mais ce dernier est trop confus. «Il n’est pas bien, ce qui n’est pas typique d’une acidocétose diabétique. Les patients peuvent être mal en point, mais d’habitude, ils restent cohérents.»Dans ces conditions inusitées, le Dr Dahine penche pour un diagnostic d’encéphalopathie hépatique. «On a effectivement une acidose métabolique sévère, des lactates élevés et une coagulopathie qui sont compatibles avec une insuffisance hépatique», explique-t-il. Le médecin reprend donc son raisonnement clinique. «On avait une acidose lactique grave sur fond d’insuffisance hépatique fulminante. Avec des ALT dans les 10 000, le diagnostic différentiel devient assez restreint. On a soit une hépatite ischémique, soit une thrombose, soit une intoxication médicamenteuse, la cause la plus commune étant de loin l'acétaminophène», souligne l’intensiviste qui prescrit ainsi une batterie de tests pour dépister ces trois hypothèses.Lire aussi: Les inhibiteurs du SGLT-2 pourraient aussi protéger les reins et le coeurBingo! Le dosage de l’acétaminophène revient positif. «Dans un moment de lucidité, le patient nous a raconté qu’il souffrait de douleurs chroniques au dos et qu’il avait pris des Tylenols. Jusqu'au point où il s'est intoxiqué dans un contexte fort probable de dénutrition et d'isolement social», signale l’intentiviste.Se méfier de notre cerveauÀ défaut de se qualifier pour une greffe du foie, le septuagénaire reçoit dès lors l'antidote adéquat, la N-acétylcystéïne administrée par intraveineuse selon le protocole classique. En vain. «Ça faisait probablement longtemps, de plusieurs heures à peut-être quelques jours, qu'il était intoxiqué», observe le Dr Dahine. «Malgré le traitement, les dommages étaient trop grands et le foie trop atteint. Le patient est malheureusement décédé de défaillance multi-organique dans les 24 heures».Naturellement troublé par cette issue fatale, le clinicien a tiré deux leçons de ce cas remarquable. «Même si on voit souvent à l’urgence des acidocétoses diabétiques, il faut toujours en rechercher la cause et ne pas présumer qu’elle est consécutive à la médication. Le risque serait de passer à côté de la plaque.»La seconde leçon, «c’est qu’il est très facile de tomber dans le biais d’ancrage. Ça guette tous les médecins», prévient le Dr Dahine. «Quand un collègue nous dit “c’est une acidocétose diabétique” ou n’importe quel autre diagnostic, c’est rare qu’on le remette en question. On prend cette étiquette-là et on fait les tests et les traitements en lien avec (celle-ci).» En l’occurrence, il estime qu’une douzaine de raisons pourraient expliquer les impairs commis, telles la fatigue, l'inattention, la surcharge cognitive ou encore la surcharge de travail qui «ont fait en sorte que notre cerveau a pu nous jouer des tours».Un patient vous a donné du fil à retordre, que ce soit pour établir son diagnostic, trouver le bon plan de traitement ou pour toute autre raison qui sort de l’ordinaire? Vous voulez présenter ce cas particulier à vos pairs médecins de famille ou spécialistes? 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