Cas prise de tête: le vrai, le faux et tout ce qu’il y a entre les deux

En santé mentale, il arrive que certains faits viennent en partie confirmer ce qui semblait relever d’un délire psychotique. Pour un médecin de famille, ce sont des zones grises particulièrement inconfortables. Comment aider un patient très souffrant quand ce qu’il raconte paraît invraisemblable, sans l’invalider trop vite ni conclure trop rapidement à un trouble psychiatrique? C’est cet équilibre précaire que le Dr Denis Audet a dû maintenir à deux reprises, à près de 30 ans d’intervalle.Le premier remonte à la fin des années 1980. Le Dr Audet prend alors en charge un homme polytraumatisé à la suite d’un accident de travail. Le patient vit avec des fractures multiples, une invalidité permanente, une médication lourde et le sentiment que sa vie a été ruinée. «Il ne s’en cachait pas. Il disait: “Je suis désagréable, je suis irritable, tout me contrarie, je ne m’endure pas.”» Dans ce tableau déjà chargé, des symptômes dépressifs s’installent. Puis autre chose apparaît. Le patient se met à dire que la CSST (la Commission de la santé et de la sécurité du travail, ancêtre de l’actuelle CNESST) complote contre lui, qu’on lui veut du mal, qu’on lui met «du bois dans les roues» et même qu’on le suit.Pour l’omnipraticien, la lecture psychiatrique s’impose presque d’elle-même. «Ma première réaction, c’est: on est dans un délire. On a une expression nettement paranoïde.» Le contenu même des propos l’oriente dans cette direction. Ce ne sont pas des idées bizarres sans portée concrète. Elles sont dirigées contre le patient, nourries par un sentiment de persécution et de menace. Pourtant, l’homme garde encore une forme de recul. «Il me disait: “Ça a de l’air fou, mon affaire. Moi-même, je me demande si c’est une impression que j’ai ou si c’est réel.” Il fallait que j’explore un peu sans être trop confrontant», relate le Dr Audet.Plutôt que de contester de front son patient, le médecin choisit d’agir sur ce qu’il a devant lui; un homme tendu, dysphorique, envahi par ses idées et déjà traité par antidépresseur à dose élevée. Il ajoute donc un antipsychotique atypique, la quétiapine, sans lui promettre de faire disparaître ce qu’il croit. «Je lui ai dit: ça pourrait t’aider à te sentir plus calme. Ça se peut que tu sois un petit peu plus zen, plus relax, que tu sois moins préoccupé par ces affaires-là.» Le pari fonctionne, au moins en partie. Le patient continue d’évoquer ses soupçons, mais sur un mode moins chargé, presque apaisé.Quand le tableau se fissureUn jour, il raconte au médecin avoir aperçu dans sa salle d’attente un homme au manteau brun qu’il jure avoir vu quelques jours plus tôt chez sa psychologue. «Mais il m’en parlait, ce n’était plus si dramatique que ça. C’était quasiment neutre», se souvient le Dr Audet. Sauf que le patient lui apprend par la suite qu’une enquête a bel et bien été menée autour d’une tierce personne impliquée dans son parcours de soins. La scène se referme sur une question déstabilisante, posée calmement: «Serait-ce correct si j’arrêtais mon antipsychotique?»Des années plus tard, une autre patiente le ramène dans une zone grise similaire. Cette sexagénaire, au profil psychiatrique complexe, arrive en consultation avec une conviction envahissante. Son logement serait infesté de coquerelles, de souris et de rats. Elle ne dort plus, mange à peine, pleure sans arrêt. «Je voyais une patiente très labile. Elle pouvait rire quelques secondes, puis pleurer. Tout était dramatique», raconte le Dr Audet. L’hypothèse psychiatrique, là encore, semble probable. La détresse, elle, ne fait aucun doute.À lire aussi: TNF: une maladie qu’on a longtemps crue imaginaireQuand le répit tourne courtAprès un bref passage en centre de crise, où elle dort et mange enfin correctement, la femme retourne chez elle et recommence à se laisser envahir par son délire psychotique. Le Dr Audet lui propose alors un antipsychotique pour éviter qu’elle ne bascule davantage. Deux semaines plus tard, elle revient transformée. «Elle m’est arrivée toute belle, toute souriante, de bonne humeur, très sereine. Elle disait: “Je dors bien, je mange bien.”» Puis elle sort son téléphone et lui montre une photo prise sous son lit. En grossissant l’image, le médecin croit distinguer un petit rongeur. «Je me suis dit: je vais lâcher le chapitre bibittes. On va s’attaquer à son bien-être.»Avec le recul, Denis Audet indique qu’il ne cherche plus à qualifier parfaitement ce type de conviction. Ces deux cas lui ont appris à réviser son jugement clinique. «On n’a pas à dépenser trop d’énergie à vérifier la nature ou la justesse de la conviction. Ce qui compte, c’est de voir comment le patient se sent là-dedans et comment on peut le rendre plus confortable.» Dans les deux situations, l’enjeu n’était pas de trancher d’emblée entre le vrai et le faux, mais de soulager une détresse, de rétablir un peu de calme et, surtout, de préserver le lien.Une leçon (de) pratiqueCette prudence, il la transmet aujourd’hui aux résidents qu’il supervise au GMF-U Saint-François d'Assise, à Québec. Quand un patient s’accroche à une conviction, le pire réflexe consiste, selon lui, à l’attaquer de front. Mieux vaut nommer ses hypothèses avec transparence, sans invalider son vécu, puis avancer par petites touches. «Tu ne peux jamais confronter une conviction de face. Tu passes par le côté», recommande le Dr Audet. C’est l’image qu’il garde en tête quand il enseigne ce type de situations cliniques: il suffit parfois d’ouvrir «une petite craque dans le barrage». Le reste viendra peut-être après.

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