Cancers pédiatriques: pourquoi les innovations thérapeutiques arrivent‑elles si lentement?

Depuis plus de trente ans, des avancées majeures ont eu lieu dans la prise en charge d’un grand nombre de cancers de l’adulte: diagnostics précoces, nouveaux médicaments différents de la chimiothérapie, techniques chirurgicales et de radiothérapie innovantes et plus performantes.Malheureusement, ces innovations thérapeutiques n’arrivent que très lentement chez l’enfant et l’adolescent.Les raisons de cette lenteur sont en partie d’origine biologique, car les cancers de l’enfant sont très différents de ceux de l’adulte. Toutefois, d’autres facteurs entrent aussi en ligne de compte, notamment le modèle économique du secteur pharmaceutique, et l’existence de certaines failles réglementaires. Explications.Les cancers de l’enfant ne sont pas ceux de l’adulteLa biologie des cancers pédiatriques est très différente de celles des cancers de l’adulte. Chez les enfants, pas de cancer du sein, du poumon, de la prostate ou du colon… On recense néanmoins plus de 60 cancers pédiatriques différents, les plus fréquents étant les leucémies et les tumeurs cérébrales.Chaque année en France, 2 300 enfants et adolescents de moins de 18 ans sont diagnostiqués d’un cancer. Les plus fréquents sont les leucémies (650 cas par an) et les tumeurs cérébrales (550 cas par an).Les cancers pédiatriques surviennent depuis la naissance jusqu’à l’adolescence. Soulignons qu’il n’existe pas, à ce jour, de programme de prévention des cancers pédiatriques ni de dépistage. En effet, un enfant ne boit pas, ne fume pas, et n’a pas 50 ans de mauvaise hygiène de vie derrière lui. S’il est exposé au soleil, c’est à l’âge adulte qu’il risque de développer un cancer de la peau.Par ailleurs, à ce jour, il n’y a pas de facteurs cancérogènes exogènes connus des cancers pédiatriques. Des programmes de prévention ne peuvent donc être mis en œuvre. En revanche, on sait que la vaccination contre les papillomavirus des adolescents prévient les cancers du col utérin et de la sphère ORL chez l’adulte.Au plan thérapeutique, les cancers de l’enfant diffèrent aussi beaucoup des cancers de l’adulte. En effet, ils sont pour la plupart très sensibles à la chimiothérapie. Depuis plus de soixante ans, les hémato-oncologues pédiatres ont donc mené des essais cliniques afin d’adapter aux enfants les chimiothérapies des adultes.Cette approche a permis d’augmenter très significativement les taux de guérison, qui sont passés de moins de 30% à plus de 80%.Malheureusement, 20% des enfants et adolescents ont un cancer qui résiste à la chimiothérapie. Des innovations thérapeutiques sont donc urgemment nécessaires pour guérir plus et mieux les enfants et les adolescents atteints par la maladie.Le problème est que, contrairement aux chimiothérapies qui ont pu être utilisées chez l’adulte et chez l’enfant jusqu’à présent, les nouvelles approches les plus innovantes, telles que les thérapies ciblées et les immunothérapies, ciblent spécifiquement la biologie des cancers de l’adulte. Elles ne sont donc pas nécessairement directement transposables aux cancers pédiatriques, car la biologie des cancers de l’enfant est différente de celles des cancers de l’adulte.En conséquence, le développement de nouveaux traitements chez l’enfant nécessite la mise en place de programmes spécifiques. Et donc des investissements spécifiques. Or, c’est justement là que réside une partie du problème.Un retour sur investissement jugé trop faible par les industrielsLe modèle économique du secteur pharmaceutique repose sur d’importants retours sur investissement (de 20 à 30% espérés, tandis que le retour sur investissement médian est de 13%).Le retour sur investissement constitue un moteur majeur pour le développement des innovations thérapeutiques en matière de lutte contre le cancer. Or, les cancers de l’enfant sont rares. Ils ne concernent qu’une faible population et ne représentent qu’un petit marché, contrairement aux cancers de l’adulte. Pour les acteurs de l’industrie pharmaceutique, cela signifie donc une absence de retour sur investissement suffisant.C’est ce qui explique notamment que les industriels du médicament n’ont pas investi dans le développement des chimiothérapies chez l’enfant. Dans le cas de l’adaptation des chimiothérapies des adultes aux enfants évoquées précédemment, les progrès ont été obtenus grâce aux acteurs de la recherche clinique académique, qui ont utilisé les médicaments disponibles dans les pharmacies des hôpitaux.Un grand nombre des chimiothérapies utilisées en routine pour traiter des enfants et des adolescents n’ont d’ailleurs pas d’indication pédiatrique dans leur autorisation européenne de mise sur le marché, alors qu’elles ont été parfaitement validées par la recherche clinique académique.Le secteur académique, acteur essentiel de la lutte contre les cancers pédiatriquesC’est un point important à souligner: les progrès considérables qui ont été réalisés depuis vingt ans dans la compréhension de la biologie des cancers pédiatriques l’ont été par des chercheurs académiques, financés par les programmes de financements français et européens, ainsi que par des associations, telles qu’Imagine for Margo, capables de mobiliser la générosité du public.Grâce à ces efforts, des cibles thérapeutiques potentielles ont été identifiées, spécifiques de certains cancers pédiatriques. Mais une fois de telles cibles identifiées, il faut investir dans le développement de médicaments pour augmenter les taux de guérison, comme le montre le cas du médulloblastome.Cette tumeur cérébrale de l’enfant était considérée au siècle dernier comme une maladie unique. Sa prise en charge incluait la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie, et 50% des enfants guérissaient, pour les deux tiers avec des séquelles cognitives importantes.Des recherches menées par les acteurs académiques ont permis de démontrer que, en réalité, il s’agit de plus de quatre maladies différentes, disposant chacune d’un profil biologique spécifique, d’un pronostic différent et de cibles thérapeutiques spécifiques potentielles.Malheureusement, malgré ces découvertes, faute d’investissement pas un seul nouveau médicament n’a été mis au point pour traiter les enfants atteints par un médulloblastome de mauvais pronostic. Ces derniers reçoivent donc aujourd’hui toujours le même programme thérapeutique qu’au siècle dernier, malgré les avancées majeures des connaissances.Cet exemple souligne à quel point il est urgent d’investir dans le développement de nouveaux traitements contre les cancers pédiatriques. C’est l’un des objectifs que s’est donné l’Europe en 2020 dans son plan Cancer européen actuellement en vigueur. Or, justement, la question de la réglementation, notamment européenne, est capitale en matière de lutte contre les cancers pédiatriques.Faire évoluer la réglementationDepuis près de vingt ans, le règlement (CE) n° 1901/2006 du Parlement européen et du Conseil relatif aux médicaments à usage pédiatrique oblige les industriels à investir dans le transfert de leurs médicaments développés pour l’adulte chez l’enfant (ce texte les récompense également, en leur offrant une prolongation de leurs droits d’exclusivité, donc en retardant de six mois l’arrivée des formes génériques du médicament).Concrètement, dans le cadre de la demande d’autorisation de mise sur le marché d’un nouveau médicament, les industriels sont tenus de présenter des résultats d’études cliniques réalisées dans un contexte pédiatrique (ce qui permet de déterminer si le médicament est utile également pour soigner les enfants, et dans quelles conditions). Ce règlement a bien fonctionné dans certaines disciplines pédiatriques, comme les maladies infectieuses et la rhumatologie.Cependant, il a été décevant en oncologie pédiatrique. En effet, cette obligation d’évaluer un nouveau médicament chez l’enfant fait l’objet d’une dérogation si son indication (la maladie chez l’adulte) n’existe pas chez l’enfant. Or, on l’a vu, les cancers de l’adulte «n’existent pas» chez l’enfant. De ce fait, les industriels se retrouvaient dispensés de l’obligation de mener des études pédiatriques de leur médicament anticancéreux.Un très (trop…) grand nombre de dérogations a donc été accordé. Or, rien ne justifie de telles dispenses. En effet, le mécanisme d’action d’un médicament peut aussi s’avérer efficace pour combattre des cancers pédiatriques, quand bien même ceux-ci sont différents du cancer de l’adulte pour lequel la thérapie avait initialement été conçue. Encore faut-il le tester…Pour remédier au problème, en décembre prochain, le Parlement européen doit voter une nouvelle réglementation pharmaceutique. L’obligation de développer un médicament chez l’enfant reposera dorénavant sur la pertinence de son mécanisme d’action pour la maladie pédiatrique, et non plus sur l’existence de la même maladie chez l’adulte et chez l’enfant. Finies, donc, les dérogations scientifiquement et médicalement injustifiées. Cela suffira-t-il?L’avenir le dira. Mais pour mettre toutes les chances du côté des enfants, il faudra conjuguer les efforts de tous les acteurs. Les équipes académiques, les parents, les autorités réglementaires et les industriels ont appris à travailler ensemble. Les recherches scientifiques progressent, grâce notamment à la générosité du public.Il faut maintenant mobiliser ces ressources ainsi que celles des investisseurs, des family offices (des structures privées gérant les investissements et les biens des familles à très hauts patrimoines), des industries responsables vis-à-vis de la société, de l’Europe et des programmes nationaux pour soutenir et accélérer le développement d’innovations thérapeutiques et diagnostiques à partir des découvertes des chercheurs académiques, en particulier le développement de médicaments spécifiques des cancers pédiatriques, qui cibleront leur biologie, différente de celles des cancers de l’adulte. Un nouveau modèle économique est possible. Let’s do it! Faisons-le!Cet article est republié à partir de The Conversation sous licence Creative Commons.

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