Blâmer et humilier ne sert à rien

Pour un professionnel de la pharmacie, l'objectif ultime est de fournir des soins sûrs, de qualité et centrés sur la personne, et les équipes en officine et à l'hôpital travaillent dur chaque jour pour y parvenir. Mais que se passe-t-il lorsque quelque chose ne va pas?«Lorsque j'étais étudiant, j'ai été impliqué dans un incident de pratique. Il y avait deux flacons côte à côte dans le réfrigérateur, contenant le même médicament mais à des doses différentes. J'ai pris le mauvais flacon et le patient a reçu la mauvaise dose d'un médicament qui était destiné à un autre patient. Heureusement, le patient a remarqué que le nom sur le flacon était incorrect et a renvoyé le médicament à la pharmacie.»Le pharmacien qui s’exprime sur cet incident a souhaité garder l'anonymat, mais il était important pour lui de partager son expérience d'un incident pratique, car la façon dont l'incident a été géré a façonné son approche personnelle de l'amélioration continue de la qualité.À lire aussi: Comment être un bon leader?«Je n'ai appris la méprise qu'au bout de plusieurs semaines et, lorsque j'en ai eu vent, c'était au cours d'une réunion d'équipe où j'ai été pointé du doigt par le pharmacien titulaire.»Le pharmacien ajoute que, n’ayant appris l'incident que plusieurs semaines après les faits, il lui était difficile de réfléchir à ce qui avait pu mener à cette erreur. «Lorsqu'un incident de pratique se produit, il faut immédiatement analyser chaque étape du processus, estime-t-il. Il est important d'examiner les actions individuelles et les facteurs systémiques tels que la charge de travail, les inefficacités du flux de travail, les ruptures de communication et les pénuries de personnel, car tous ces facteurs peuvent jouer un rôle. Mais on ne peut se faire une idée de ce qui s'est passé que si l'on réfléchit à l'incident et que l'on implique les membres de l'équipe dans la discussion.»Il affirme que, dans son cas, cette discussion et cette analyse n'avaient jamais eu lieu.«Le pharmacien titulaire n'a jamais cherché à connaître ma version des faits pour comprendre ce qui s'est passé ou ce qui m'a amené à commettre l'erreur – on aurait dit qu’il préférait se concentrer sur les personnes responsables plutôt que sur ce qui s'était mal passé et sur la manière d'éviter des erreurs similaires à l'avenir.»Un incident qui a profondément affecté le pharmacien, confie-t-il.«C'était difficile. J'étais étudiant en pharmacie et je n'avais pas beaucoup d'expérience dans ce domaine. J'aurais aimé me sentir soutenu et pouvoir tirer des leçons de l'incident, mais au lieu de cela, je me suis senti blâmé et pointé du doigt», reconnaît-il aujourd’hui. «L'approche du titulaire m'a d'abord fait ressentir de la peur et m'a poussé à me mettre sur la défensive.» À lire aussi: Bien communiquer avec ses collègues et ses patientsLes titulaires d’un permis de pratique, en tant que leaders de la pharmacie, ont un rôle essentiel à jouer pour soutenir les membres de leur équipe lorsqu'un incident de pratique ou un incident évité de justesse se produit. Les Normes d'exploitation des pharmacies agréées de l’Alberta College of Pharmacists (ACP) définissent un certain nombre de responsabilités pour le pharmacien titulaire, notamment la discussion et la documentation de l'incident avec les membres de l'équipe concernés, l'analyse de l'incident pour déterminer les facteurs contributifs et les causes profondes, et la collaboration avec l'équipe de la pharmacie pour prévenir de futurs incidents et favoriser l'amélioration continue de la qualité.Conformément à ces normes, le pharmacien titulaire et le pharmacien propriétaire sont également chargés de veiller à ce que la pharmacie dispose des processus, des politiques, du personnel, des technologies, de la formation et des ressources nécessaires pour minimiser les risques. Ces éléments fondamentaux sont une considération proactive pour aider à prévenir les incidents de pratique.L'une des leçons importantes que l’ancien étudiant a tirée de cet incident est que les dirigeants peuvent faire la différence. «J'ai réalisé à quel point le leadership peut avoir un impact sur la culture de l'apprentissage. Lorsque l'erreur s'est produite, je pense qu'une approche plus productive aurait consisté, pour le pharmacien titulaire, à discuter immédiatement avec moi, en privé, pour comprendre ce qui s'était passé», estime-t-il. «Ce débriefing aurait pu être suivi d'un examen en équipe afin d'identifier les vulnérabilités du système. L'analyse des causes profondes, une communication ouverte et la formation de l'ensemble du personnel auraient permis d'obtenir un résultat plus positif et de prévenir d'autres erreurs à l'avenir.»Le pharmacien assure avoir travaillé dur pour tirer les leçons de cet incident et les intégrer dans sa pratique.«Après réflexion, j'ai pu utiliser cette expérience comme une opportunité de réfléchir à la manière dont les erreurs sont traitées et à la façon dont une approche de soutien, basée sur le système, conduit à un meilleur apprentissage et à de meilleurs résultats pour les patients», explique-t-il.Cette approche, qui consiste à tirer des leçons des incidents survenus dans la pratique et à y répondre avec compassion, est à la base du Programme d'amélioration continue de la qualité de l’ACP, le CQI+.L'objectif du CQI+ est de permettre des interventions proactives afin de réduire le risque d'incidents de pratique dans un laboratoire pharmaceutique. Cependant, il est tout aussi important de réagir de manière appropriée lorsque des incidents de pratique se produisent. Ces événements malheureux peuvent perturber les patients et les membres de l'équipe, et la façon dont on réagit à ces incidents peut jouer un rôle important dans la minimisation des dommages et la prévention de futurs incidents.L'un des principes directeurs du programme CQI+ est l'existence d'une culture juste, dans laquelle les membres de l'équipe sont traités avec respect et se sentent soutenus lorsque quelque chose ne va pas ou presque pas dans le cadre des soins aux patients et qu'il n'y a pas d’incrimination, de honte ou de blâme.À lire aussi: Maîtriser les interactions délicates avec ses collègues«Je pense qu'il est très important que les responsables en pharmacie encouragent une culture de l'apprentissage et de la sécurité plutôt que de la peur et du blâme. Lorsque les principes d'une culture juste sont en place, les individus peuvent être tenus pour responsables, mais l'accent reste mis sur l'amélioration du système», affirme le pharmacien. «Encourager un dialogue ouvert, procéder à des examens réguliers du flux de travail et utiliser les rapports d'incidents pratiques et d'incidents évités de justesse comme des moments d'apprentissage plutôt que de se concentrer sur des actions punitives peut contribuer à créer un environnement plus sûr à la fois pour l'équipe de la pharmacie et pour les patients.»En réfléchissant à l'incident dans lequel il a été impliqué, ce dernier estime que, si un tel incident était amené à se reproduire, il y aurait une meilleure façon de réagir.«Idéalement, on aurait dû gérer cet incident dès que le patient l'a porté à notre attention, afin qu'il soit encore frais dans nos esprits. Cela aurait été une bonne occasion pour l'équipe de revoir les politiques, d'évaluer les flux de travail et d'examiner nos processus, observe-t-il. Par exemple, les deux flacons de médicaments étaient stockés dans le même bac et les patients portaient des noms similaires. Nous aurions pu tirer des enseignements de la manière dont les médicaments étaient rangés ou sur le processus de double vérification des identifiants des deux patients, ce qui aurait permis d'éviter des incidents similaires à l'avenir.»En cas d'incident pratique ou d'incident évité de justesse, il est selon lui essentiel de communiquer de manière ouverte et constructive. «Si un patient est concerné, la première étape consiste toujours à s'assurer qu'il va bien. Comment se sent-il? A-t-il subi un préjudice? Ensuite, il est important de se demander ce que ressentent les membres de l'équipe qui ont été impliqués. Écouter quelqu'un, c'est vraiment faire un grand pas en avant. Personne ne prend ce type d'erreur à la légère, il est donc important de prendre des nouvelles et de voir comment ils se sentent.»À lire aussi: Conflits interpersonnels : Résoudre les tensions avec efficacité«Ensuite, nous pouvons travailler ensemble pour éviter qu'un incident similaire ne se reproduise – nous devons nous concentrer sur ces discussions constructives plutôt que sur le blâme et la honte. Essayons de comprendre ce qui n'a pas fonctionné et ce que nous devons faire du point de vue de l'individu et du système pour y remédier», ajoute le pharmacien. Lorsque des incidents de pratique se produisent, le fait de blâmer et de pointer du doigt n'est pas une approche centrée sur la personne, car elle n'aborde pas les facteurs contributifs importants qui pourraient conduire à de futurs incidents de pratique. Le blâme et la honte réduisent la transparence en décourageant les membres de l'équipe de signaler les incidents ou les erreurs évitées de justesse. Cela peut exposer les patients à un risque permanent en éliminant les possibilités d'analyse et d'amélioration du système. Plus important encore, le manque de transparence peut éroder la confiance dans les relations professionnelles de l'équipe.De son côté, le pharmacien a l'intention de faire sa part pour créer une culture de la sécurité dans la pharmacie où il pratique. «À l'avenir, je souhaite contribuer à une culture où les erreurs sont traitées de manière constructive plutôt que punitive. En fin de compte, nous sommes tous humains et nous commettons des erreurs, rappelle-t-il. La façon dont nous réagissons et tirons les leçons de ces incidents évités de justesse et de ces incidents pratiques est en fin de compte ce qui fait vraiment la différence pour assurer la sécurité des patients.» *Cet article a été originellement publié fois dans le magazine Full Scale de l'Alberta College of Pharmacist, et republié avec l'autorisation de son auteur.

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