Au-delà de la médecine fondée sur les preuves: quand l’invisible trahit le raisonnement clinique

En médecine, nous sommes fiers de pratiquer une médecine fondée sur les données probantes. Les essais contrôlés randomisés, les revues systématiques, les méta-analyses – ce sont les piliers de notre prise de décision.Pourtant, l’histoire nous rappelle que ces «preuves» se dérobent souvent sous nos pieds. L’hormonothérapie substitutive a longtemps été tenue pour un dogme, puis condamnée, avant d’être réintroduite avec prudence. La prise en charge de la douleur a été promue au rang de «cinquième signe vital», avant de déboucher sur la catastrophe des opioïdes. Pendant des décennies, on a mis en garde les parents contre l’exposition précoce des nourrissons aux arachides, avant d’apprendre que l’introduction hâtive pourrait au contraire prévenir l’allergie.Le balancier oscille. Les données probantes sont nécessaires, mais pas toujours suffisantes.Zona sans éruptionUn exemple issu de ma pratique est le «zona sans éruption» (ZSÉ) - la réactivation du virus varicelle-zona sans éruption cutanée. Ces patientes se présentent avec une douleur brûlante, en territoire métamérique, parfois avec une paralysie faciale, voire une radiculopathie ou une myélite. Sans vésicules, le diagnostic est facile à manquer.À consulter aussi: Déclaration de consensus canadienne sur l’utilisation des traitements systémiques dans la dermatite atopiqueJe ne peux m’empêcher de me demander: combien de cas de névralgie du trijumeau dite idiopathique, de lombalgies ou même de paralysie de Bell sont en réalité des zonas silencieux? La littérature étaye cette hypothèse: on a retrouvé de l’ADN du virus varicelle-zona (VVZ) dans les ganglions trigéminés de patientes souffrant de névralgies inexpliquées; une proportion de paralysies faciales aiguës testent positives à une réactivation du VVZ malgré l’absence d’éruption. Le «zona interne» pourrait bien se cacher à la vue de tous.La leçon est simple: l’absence de signe visible ne signifie pas absence de maladie.Quand des colorants alimentaires déclenchent des crisesUne deuxième leçon ne vient pas des manuels, mais de ma propre famille. Entre 6 et 11 ans, mon fils a présenté des crises nocturnes. Le bilan évoquait une épilepsie rolandique, même si les tracés EEG étaient atypiques. On nous a proposé un traitement, mais en tant que parents, nous avons continué à chercher.À lire aussi: 5 épiphanies qui ont changé ma carrière de médecinDes schémas sont apparus: crises plus fréquentes les fins de semaine, l’été, après les tournois d’échecs ou les repas familiaux. Quel point commun? Des «freezies», des boissons pour sportifs et du riz au safran de buffet - tous contenant des colorants artificiels. Des recherches menées ultérieurement ont montré que la tartrazine et d’autres teintures alimentaires peuvent abaisser le seuil épileptogène chez des modèles animaux. Nous avons retiré les colorants de son alimentation, et les crises ont cessé.Coïncidence? Peut-être. Pourtant, un changement discret s’est opéré avec les années: le Tylenol pour nourrissons, autrefois rouge vif, est désormais vendu sans colorant. Que l’industrie ait répondu aux plaintes de parents ou à des signaux scientifiques importe peu: le résultat est là.Garder les preuves à portée, mais avec souplesseCes histoires ne cherchent pas à discréditer la médecine fondée sur les données probantes. Elles rappellent plutôt qu’il faut la manier avec souplesse. Les preuves sont plus solides lorsqu’elles s’allient à l’observation clinique, aux récits des patients et à l’humilité. Ce que nous qualifions d’anecdotique est parfois le premier aperçu d’une vérité qui attend de meilleurs outils pour se mesurer.La médecine n’est peut-être pas une marche constante vers la certitude. Elle ressemble davantage à un balancier, un dialogue entre données et expériences vécues. Et souvent, ce sont les petites observations - un zona sans éruption, des crises déclenchées par des colorants - qui ouvrent la voie à de nouvelles connaissances.Le Dr Carlos Chi-Shi Yu est médecin de famille à Ajax, en Ontario, professeur adjoint à l’Université Queen’s et fondateur de Presence Therapy.

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