Absence de note au dossier: six pharmaciens sanctionnés dans le suivi d’une patiente vulnérable

Le Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec vient de sanctionner six pharmaciens propriétaires et salariés pour défaut de suivi et négligence dans le dossier d’une patiente âgée vulnérable. Pendant un an, son ordonnance d’AriceptMD contre la maladie d’Alzheimer à un stade léger à modéré est restée non exécutée, sans qu'aucune note à ce propos soit inscrite au dossier. Le 20 novembre 2025, le syndic adjoint de l’Ordre Naji-Tom Samaha avait déposé des plaintes disciplinaires contre Daniel Lachance (propriétaire de la pharmacie depuis le 18 novembre 2011), Pierre-Marc Bélanger (co-propriétaire depuis le 1er octobre 2025), Charlène St‑Pierre (co-propriétaire depuis le 1er octobre 2025), François Champagne, Geneviève Eiermanns et Guy Gaudreau, le tout dans un contexte d’un continuum de services pharmaceutiques. Au total, les six pharmaciens ont écopé d’amendes allant de 4000 à 5000$ chacun, selon les recommandations conjointes des parties.Les faitsÀ Montmagny, près de Québec. Les pharmacies Daniel Lachance sont au cœur de leur communauté, situées de part et d’autre du centre ville – l’une sur le Boulevard Taché, l’autre sur l’avenue de la Fabrique. Des clients réguliers, elles en comptent beaucoup. C’est le cas d’une patiente septuagénaire, qui fréquente la pharmacie depuis plus de 20 ans. En 2024, elle se rend même à la pharmacie une fois par mois afin d’y récupérer sa médication, importante et complexe selon le pharmacien propriétaire Daniel Lachance.Ce dernier dirige la pharmacie depuis 2011 après y avoir exercé en tant que salarié. «Quelques années avant les événements, alors que son conjoint était malade, il s’entretenait avec elle chaque semaine dans le cadre de ses fonctions. Il l’appréciait et discutait également avec elle de divers sujets», indique le rapport du Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens.À chaque renouvellement, le même scénario se répète au comptoir: «les mêmes médicaments que d’habitude», dit la patiente. Sauf qu'au mois de janvier 2024, la patiente se fait prescrire par son médecin un nouveau traitement, l’AriceptMD 5 mg (donépézil), pour les symptômes de la maladie d’Alzheimer légère à modérée. L’ordonnance est directement envoyée à la pharmacie, une ATP la saisit au dossier patient et appelle la patiente pour lui signifier sa bonne réception. Au téléphone, l’aînée lui indique toutefois qu’elle passera récupérer l'AriceptMD en même temps que tous les autres, à l’occasion de son prochain renouvellement attendu le 30 janvier, soit 5 jours plus tard. Mais aucune note de cet échange ne sera inscrite au dossier de la patiente, ni fin janvier 2024, ni après.21 consultations du dossier patient Pendant trois semaines, l’ordonnance passe inaperçue, tant par la patiente qui ne pense pas à demander spécifiquement l’AriceptMD, tant par la pharmacienne salariée Geneviève Eiermanns qui lui remet son renouvellement de médicaments entre-temps. Ce n’est que le 19 février que l’un des pharmaciens copropriétaires, Pierre-Marc Bélanger, finit par valider l’ordonnance. Ce qui ne l’empêchera pas d’omettre son exécution lorsqu’il accèdera au dossier patient à quatre reprises entre les mois de février et novembre 2024.Daniel Lachance accède lui aussi au dossier patient les 3 et 11 juin, le 5 septembre et le 6 décembre 2024, et renouvelle la médication de la patiente sans constater l’absence d’exécution de l’ordonnance d’AriceptMD depuis le mois de janvier 2024, et sans demander d’explications.À lire aussi: Une pharmacienne expérimentée commet une succession d’infractionsMême chose pour la pharmacienne copropriétaire Charlène St-Pierre, qui s’occupera quant à elle de renouveler par trois fois les médicaments de la patiente âgée: les 25 mars, 7 juin et 21 novembre 2024. Enfin, les pharmaciens salariés François Champagne, Guy Gaudreau et Geneviève Eiermanns naccèdent au dossier patient au total dix fois sans remarquer l’absence d’exécution de l’ordonnance. Au total, les six pharmaciens ont accédé au dossier patient 22 fois sur l’année 2024, à chaque fois en passant à côté de l’ordonnance d’AriceptMD non exécutée. «Aucune note au dossier quant à la vérification des raisons en lien avec la mise en attente de cette ordonnance n’a été faite par les différents intimés», souligne le Conseil de discipline dans sa décision. «La patiente a toujours été autonome et son observance très bonne»Ce n’est que lorsque l’une des filles de la patiente, inquiète de l’état de santé de sa mère qu’elle voit se dégrader, vient récupérer une liste de ses médicaments à la pharmacie en prévision d’un rendez-vous médical que Pierre-Marc Bélanger soulève le problème. Sait-elle pourquoi sa mère ne prend pas son AriceptMD, pourtant prescrit il y a un an? La fille de la patiente n’en sait rien. Malgré l’absence de notes au dossier, les pharmaciens imaginaient que la patiente ne voulait pas entreprendre le traitement. À la suite de cette discussion, ils concluent que le médicament aurait dû être servi, et qu’il ne s’agit pas d’un refus.Dans le dossier patient, on trouve bien une note concernant les événements:« […] Nous avons mis une note sur l’ordonnance en attente que la dame a été avisée de la réception de sa prescription mais l’ordonnance n’a jamais été servie, la patiente a toujours été autonome et son observance très bonne. Il n’y a aucun aidant naturel ou proche aidant qui a questionné sur le fait que cette ordonnance n’est jamais été servie. […]» (sic)Depuis les événements, la patiente a signé un consentement afin que l’une de ses filles ait accès à son dossier patient et soit informée de tout changement à sa médication.Manque de personnel et logiciels peu lisiblesBien que tous les professionnels reconnaissent leur négligence et expriment de sincères remords – des éléments atténuants d’ailleurs pris en compte par le Conseil de discipline –, le pharmacien propriétaire Daniel Lachance a voulu rappeler le contexte dans lequel se trouvait sa pharmacie lors des événements de 2024. D’abord, les copropriétaires faisaient face à des difficultés de recrutement, rendant la charge de travail plus importante pour les équipes en place. «L’ajout d’un pharmacien supplémentaire aurait été nécessaire [...]. Dans ce contexte, chacun devait en faire davantage, et la charge de travail était élevée, particulièrement en période d’achalandage», peut-on lire dans la décision sur sanction.Découvrez cet article: Le Conseil sanctionne une cascade de négligences en pharmacieEnfin, la décision du Conseil de discipline indique que, jusqu’aux environs de mai 2024, la pharmacie utilisait le logiciel Ubik, et les ordonnances en attente se retrouvaient dans un second onglet. «Bien que ce second onglet doive être vérifié à chaque renouvellement de la médication, ce ne fut pas effectué pour l’ensemble des intimés.» La pharmacie change ensuite pour le logiciel Reflex, qui propose les ordonnances listées de la plus récente à la plus ancienne. Sauf que ni les pharmaciens propriétaires ni les salariés n’ont semble-t-il fait défiler la liste jusqu'en bas. «Cet événement constitue un signal d’alarme» selon le pharmacien propriétaire Daniel Lachance, qui affirme avoir standardisé les pratiques et mis en place plusieurs mesures, parmi lesquelles: Un nouveau logiciel de gestion des ordonnances, permettant une vue globale du patient;Une nouvelle pharmacienne-consultante pour analyser les pratiques de la pharmacie, notamment concernant le circuit du médicament et la production de piluliers;La mise à jour des procédures et protocoles à l’automne 2025 suivant les recommandations de la pharmacienne-consultante;Une étampe de collecte d’information plus claire pour confirmer que chaque patient est informé de toute nouvelle prescription, et identifier le professionnel ayant colligé l’information;Un agenda de suivi quotidien pour la préparation des médicaments;Mieux documenter le refus du médicament le cas échéant;Des notes au dossier standardisées et plus détaillées.«Lorsqu’il est impossible de joindre le patient ou que le médicament n’est pas servi sans note explicative, un avis est ajouté au dossier afin de documenter les motifs du refus, et pour que le patient soit avisé des conséquences. Ces cartons pour la prise de notes sont accessibles à tous les postes de pharmaciens et sont utilisés de manière uniforme», indique de son côté le pharmacien salarié François Champagne. Le Conseil de discipline a tenu compte des plaidoyers de culpabilité, des mesures mises en place ainsi que de l’absence d’antécédents disciplinaires (excepté pour Daniel Lachance, sanctionné pour prise illégale d’avantages en 2020) dans sa décision. Consultez les différentes décisions sur sanction ci-dessous: Pharmaciens (Ordre professionnel des) c. BélangerPharmaciens (Ordre professionnel des) c. GaudreauPharmaciens (Ordre professionnel des) c. EiermannsPharmaciens (Ordre professionnel des) c. ChampagnePharmaciens (Ordre professionnel des) c. LachancePharmaciens (Ordre professionnel des) c. St-Pierre

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