Vous avez des patients «difficiles»? Vous n’êtes pas le seul

Vous sortez de la salle en vous disant que la consultation a mal tourné. Rien d’ouvertement conflictuel, pourtant. Juste cette impression d’avoir donné beaucoup - du temps, de l’attention, des explications - sans parvenir à faire avancer les choses. Le dossier est clair, les labos sont limpides. Et malgré tout, quelque chose coince. Une tension diffuse. Des interactions laborieuses. Des non-dits. Vous n’êtes pas en train de passer à côté de votre pratique. Et vous n’êtes pas le seul médecin à éprouver cette sensation. Loin s’en faut!Une vaste méta-analyse, publiée récemment dans les Annals of Internal Medicine, montre que 17% des patients vus en soins primaires sont perçus comme «difficiles» par les cliniciens. Autrement dit, près d’une consultation sur six. Ce n’est donc ni une exception ni un angle mort individuel, mais un constat documenté dans une quarantaine d’études. Et surtout, un phénomène remarquablement stable, que ce soit en clinique, à l’hôpital ou à l’urgence.Quand on y regarde de plus près, le malaise a un profil. Pas celui d’un patient «capricieux», ni d’un «mauvais» patient. Dans cette méta-analyse, les rendez-vous perçus comme «difficiles» se concentrent autour de situations cliniques bien précises. Des tableaux chroniques, souvent imbriqués, où l’incertitude domine et où les leviers thérapeutiques sont plus limités. Les auteurs le résument sans détour: il s’agit de problèmes «pour lesquels les médecins non psychiatres ont souvent une formation limitée et peu de traitements vraiment efficaces».Dépression: risque relatif (RR) 1,9; intervalle de confiance (IC) à 95% 1,7-2,2Anxiété: RR 2,1; IC à 95% 1,7-2,6Troubles de la personnalité: RR 2,2; IC à 95% 1,5-3,1Douleur chronique: RR 1,9; IC à 95% 1,5-2,4Ce n’est pas anodin. Ce sont précisément ces situations où la médecine avance avec moins de certitudes, et où la consultation glisse rapidement d’un raisonnement diagnostique classique vers une négociation plus complexe autour des symptômes, des attentes et des limites du soin.À lire aussi: Faites-vous confiance à vos patients?Des attentes non comblées, des patients insatisfaitsCe qui est en jeu ne concerne pas seulement les médecins. Ces consultations laissent aussi des traces du côté de leurs patients. Selon la méta-analyse, ces personnes dites «difficiles» sont nettement plus susceptibles de ressortir avec un sentiment d’inachevé. Les auteurs parlent d’«attentes non comblées», un indicateur qui dit beaucoup de la qualité ressentie de la rencontre.Attentes non comblées: RR 1,9; IC à 95% 1,4-2,5Satisfaction à l’égard du clinicien: RR 0,76; IC à 95% 0,65-0,88Pour autant, cette insatisfaction n’a rien d’une fatalité. Les auteurs avancent que «la capacité à traiter efficacement ces patients pourrait modifier la perception qu’en ont les cliniciens, de difficiles à gratifiants». Autrement dit, le malaise ne tient pas seulement à la relation elle-même, mais aux marges de manœuvre - réelles ou perçues - dont dispose le médecin au moment de la consultation.Ces consultations n’éprouvent pas tous les médecins de la même manière. L’étude met en lumière un facteur discret, mais constant: l’expérience. Les cliniciens qui perçoivent le plus souvent des patients «difficiles» comptent en moyenne 3,5 années de pratique de moins que leurs collègues. Une différence qui ne dit rien de la compétence, mais beaucoup du rapport à l’incertitude, au temps et aux limites du soin lorsque les repères habituels vacillent.L’expérience du clinicien entre en jeuLa difficulté ne repose donc pas uniquement sur l’interlocuteur du clinicien, mais aussi sur ce que ce dernier a déjà traversé, éprouvé, appris à tolérer. Les auteurs notent d’ailleurs que cette perception tend à évoluer avec les années, à mesure que se construit une capacité à composer avec des situations où la résolution clinique est partielle, voire impossible. Non pas parce que les patients changent, mais parce que le regard porté sur la consultation se transforme.C’est précisément ici que l’éditorial qui accompagne l’étude change de focale. Pour le psychiatre Cédric Lemogne et l’interniste Pascal Cathébras, la figure du patient perçu «difficile» recoupe largement celle des patients présentant des symptômes physiques persistants. Fatigue, douleurs, troubles fonctionnels. Des symptômes bien réels, souvent invalidants, mais que les examens usuels n’expliquent que partiellement. Des situations où, écrivent-ils, «le scénario biomédical habituel fonctionne mal», lorsque la succession attendue - symptômes, lésion, traitement, résolution - ne parvient pas à s’imposer.Les deux médecins français décrivent alors une double trajectoire de frustration. Côté clinicien, «des investigations répétées, souvent normales ou peu spécifiques», et un sentiment d’impuissance qui s’installe. Côté patient, une attente qui se déplace avec le temps. D’abord le soulagement, puis l’explication, et enfin, lorsque ni l’un ni l’autre ne vient, «le besoin d’être reconnu et cru». Lorsque ces trajectoires ne se rencontrent pas, la relation se tend. Et la consultation devient «difficile», non pas par mauvaise volonté, mais faute d’un cadre partagé pour penser et nommer l’incertitude.À lire aussi: Qu’est-ce qu’un «bon» médecin de famille?Un angle mort du modèle de soinsPour les Drs Lemogne et Cathébras, ces situations révèlent moins un problème de patients qu’«une mise à l’épreuve de nos modèles de soins». Ils rappellent que les approches dites biopsychosociales ne nient pas la biologie. Elles visent plutôt à «cibler les mécanismes cérébraux qui façonnent la perception des symptômes», et à proposer des explications cohérentes lorsque la pathologie ne suffit plus à rendre compte de l’expérience vécue. Encore faut-il, soulignent-ils, que ces explications soient formulées clairement et partagées sans être perçues comme une disqualification.Reste un point particulièrement inconfortable, sur lequel le psychiatre et l’interniste insistent: les mots ne sont jamais neutres. Parler de patient «difficile», rappellent-ils, ne décrit pas seulement une interaction; cela façonne aussi la manière dont la responsabilité, la légitimité et les possibilités thérapeutiques se répartissent entre le patient, le clinicien et le système. «Nommer, soulignent-ils, c’est déjà orienter la relation», au risque d’enfermer la consultation dans une impasse interprétative.Les deux médecins soulignent d’ailleurs que certains patients se sentent disqualifiés dès lors que les explications proposées sortent du registre strictement biomédical. À l’inverse, des cliniciens rapportent une plus grande disponibilité à s’engager lorsque les symptômes sont formulés dans un langage perçu comme plus «physique». Un paradoxe révélateur. Selon les deux auteurs, ce malaise ne traduit pas un rejet de la complexité clinique, mais la difficulté persistante à intégrer des approches qui articulent le corps et l’esprit sans les mettre en concurrence.À lire aussi: Comment les attentes des patients influencent le revenu des médecinsSi la médecine n’était faite que de cas «faciles»Derrière la figure du patient dit «difficile» se dessine ainsi une question plus large, presque existentielle. Que resterait-il de la pratique clinique si elle ne se limitait qu’à des diagnostics clairs, des trajectoires linéaires et des symptômes dociles? Les Drs Lemogne et Cathébras posent la question frontalement: une médecine faite uniquement de patients «faciles» serait sans doute plus confortable, peut-être même plus automatisable. Mais elle serait aussi amputée de ce qui fait le cœur du soin. La négociation de l’incertitude. L’effort de compréhension mutuelle. Et cette zone grise où, précisément, se joue encore la relation de confiance entre un médecin et son patient.Références:J L. Jackson, A Kuriyama, J Whittle, et coll. The Prevalence and Characteristics of Difficult Patient Encounters: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. Publié en ligne le 13 janvier 2026; doi:10.7326/ANNALS-25-01882C Lemogne et P Cathébras. “Difficult Patients,” Persistent Symptoms, and the Biopsychosocial Model. Ann Intern Med. Publié en ligne le 13 janvier 2026; doi:10.7326/ANNALS-25-05280

Vous avez des patients «difficiles»? Vous n’êtes pas le seul

Pour accéder au contenu, connectez-vous ou créez un compte gratuit.

Catégories connexes