Un recours inquiétant de la FMSQ et du Dr Trépanier contre la prohibition de la mixité pratique publique et pratique privée

En décembre 2010, la FMSQ et le Dr Claude Trépanier, président de l’Association des anesthésiologistes du Québec, ont intenté un recours contre le ministre de la Santé et des Services sociaux pour faire invalider certaines dispositions de la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS). Ils demandaient au tribunal de déclarer nulles et inopérantes les dispositions de la loi qui obligent un centre médical spécialisé (CMS) ou un laboratoire d’imagerie médicale (LIM) à regrouper exclusivement soit des médecins participants à la RAMQ, soit des non-participants. Cette démarche inquiète au plus haut point Médecins québécois pour le régime public (MQRP) parce qu’elle remet directement en question un principe fondamental de la Loi sur l’assurance maladie (LAM), soit l’étanchéité de la pratique.Contexte général : un médecin ne peut exercer à la fois dans le public et le privéLa LAM stipule qu’un médecin peut librement choisir de participer ou non au régime public d’assurance maladie. En d’autres mots, pour les services assurés par la RAMQ (en principe, tous les services médicalement requis), le médecin doit choisir s’il souhaite une rémunération publique (provenant de la RAMQ) ou privée (provenant directement du patient) : ces options sont mutuellement exclusives et doivent s’appliquer à l’ensemble de ses patients. On est donc participant ou on ne l’est pas.Le rôle de cette disposition est de préserver un système public solide, capable d’offrir des soins de qualité à tous, et du même coup d’empêcher qu’un système privé parallèle puisse drainer les ressources du système public. En effet, dans un système qui permettrait la mixité de la pratique, certains médecins pourraient décider de favoriser leurs clients privés pour une meilleure rémunération, plutôt que les assurés du gouvernement, pour lesquels la rémunération demeure tributaire des ententes signées entre sa fédération et le ministre de la Santé. Pire, profitant du meilleur des deux mondes, on pourrait voir certains médecins ajuster fréquemment leur pratique entre privé et public, avec deux listes d’attente distinctes, diminuant ainsi l’offre publique de service.L’étanchéité de la pratique est donc un rempart incontournable pour protéger l’offre publique de service, permettre l’accessibilité aux soins de santé égale pour tous et atténuer les risques de conflit d’intérêts.Certaines incongruités persistent déjà dans le système actuel. Par exemple, en dehors des CMS et des LIM, il est possible pour un médecin participant de travailler dans une même organisation que des médecins non participants. Ainsi, le médecin omnipraticien non participant (rémunéré directement par le patient) peut référer directement à des spécialistes participants (RAMQ). Le phénomène inverse existe également pour l’omnipraticien participant qui peut référer à un spécialiste non participant1. Cette pratique peut favoriser une clientèle plus fortunée, en plus de placer le médecin en conflit d’intérêts potentiel en raison des couloirs de services ainsi créés entre le privé et le public.Le cas des CMS : Un CMS ne peut être exploité que par des médecins participants à la RAMQ, ou par des non-participants, mais non les deux à la foisÀ la suite de la création des CMS, le législateur avait tout de même pris certaines précautions essentielles (lois 33 et 34). L’article 333.3 de la LSSSS prévoit par exemple deux formes de CMS : participants et non-participants2. Les CMS doivent offrir des services dans le cadre de la RAMQ (participants) ou en dehors de ce cadre (non-participants), mais ils ne peuvent œuvrer des deux côtés de la barrière à la fois. Il s’agit aussi d’une disposition visant à préserver l’étanchéité de la pratique médicale, qui prend une importance toute particulière dans le domaine de la chirurgie. Il ne s’agit plus seulement de se référer des patients, mais bien de réaliser en même temps, à quatre mains (chirurgien et anesthésiologiste) une intervention médicale unique. Précisément, c’est cette disposition qu’attaque le recours intenté par la FMSQ et le Dr Trépanier, au risque d’ouvrir une boîte de Pandore.Imaginons en effet qu’on puisse être opéré dans le privé par un chirurgien qui facture directement le client, avec à ses côtés un anesthésiologiste participant, rémunéré par le gouvernement. Le résultat serait troublant : l’État se trouverait à subventionner ainsi directement les chirurgies électives réalisées par des chirurgiens non participants, pour des patients ayant choisi eux-mêmes de payer « de leur poche » pour contourner les listes d’attente.Le recours judiciaire qui demande d’éliminer cette distinction entre CMS participants et non participants prend prétexte d’une atteinte à la liberté du médecin, sa liberté… de participer à une intervention à quatre mains, publiques et privées !Le Dr Trépanier et la FMSQ étant tributaires et signataires d’une entente avec le gouvernement fixant les conditions de rémunération des médecins participants, cette entente prend aussi en compte les règles sur la mixité de pratique, y compris dans les CMS. Il nous apparaît donc incohérent de signer d’un côté tout en tentant, de l’autre main, de faire modifier par les tribunaux les règles du jeu.Une bonne nouvelle : la défense du MinistèreLa bonne nouvelle dans ce dossier demeure la défense produite par le gouvernement, qui reprend à juste titre plusieurs arguments déjà avancés par MQRP pour défendre l’intégrité de notre système public et l’interdiction de la mixité de pratique. Citons à cet égard le Procureur général du Québec :« Ces lois poursuivent des objectifs d’égalité et de solidarité sociales en visant, par la mise en commun des ressources, à ce que l’accès aux services de santé ne soit pas déterminé par la capacité de payer des individus, mais plutôt par leurs besoins.[…]« [Cette disposition] a pour effet d’empêcher que la personne qui décide, au lieu de s’adresser à un chirurgien participant, de payer de sa poche des services médicaux auprès d’un chirurgien non participant voie ce choix encouragé et même facilité par le fait que l’État va financer indirectement cette décision, en payant à même les fonds publics les services de l’anesthésiologiste […];[…]« [Elle] fait en sorte que les médecins qui ont fait le choix de participer au régime d’assurance maladie et qui en bénéficient exercent au sein de centres médicaux spécialisés dont l’ensemble des médecins qui y exercent offrent les services assurés à l’ensemble des membres de la population québécoise, indépendamment de leur capacité de payer. »La FMSQ doit retirer cette actionIl nous apparaît évident que le recours intenté par la FMSQ défend les intérêts particuliers d’un nombre limité de médecins allant à l’encontre des intérêts généraux de la population, car il pourrait permettre éventuellement de détourner les ressources destinées à favoriser l’accessibilité aux services de santé pour tous au profit d’une marchandisation de la médecine déplacée dans la sphère privée.Cette démarche ne nous apparaît pas digne d’une fédération médicale, dont les membres ont d’abord pour devoir d’appliquer ce principe fondamental en médecine : primum non nocere (« avant tout ne pas nuire »). Or, nous pensons qu’une victoire dans ce recours nuirait à la fois aux patients, au système public de santé et, plus fondamentalement, à la profession médicale elle-même.MQRP appuie la défense du ministre et demande donc à la FMSQ de retirer ce recours.Médecins québécois pour le régime public regroupe des centaines de médecins et d’étudiants en médecine volontaires venant de partout au Québec, appuyés par des personnes et des organisations amies contribuant pleinement à nos travaux. Nous luttons pour la défense et l’amélioration d’un système public de santé accessible à tous, sans distinction de moyens, par la voie d’un financement et d’une prestation essentiellement publics.Dr Maxime Dussault-Laurendeau, conseiller Cory Verbauwhede, avocat, secrétaire-trésorier Dr Alain Vadeboncoeur, présidentPour le conseil d’administration de Médecins québécois pour le régime public 1. C’est en effet le cas de RocklandMD, où la mixité s’accompagne de multiples illégalités, non la moindre, celle de la rémunération privée d’anesthésiologistes participants. Voir le rapport d’enquête de la RAMQ du 16 février 2012.2. La loi sur les laboratoires médicaux, qui régit les laboratoires d’imagerie médicale, comporte des dispositions équivalentes, art. 30.3.

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