Un pharmacien profondément ébranlé après une erreur de validation

Certaines erreurs professionnelles pèsent plus que d’autres. Nul doute que celle du pharmacien Jean-Philippe Doan, déclaré coupable de négligence par le Conseil de discipline de l’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) le 11 août dernier, le suivra longtemps. Ce dernier a été condamné à une amende de 4500$ pour une erreur de validation datant de septembre 2022. Jean-Philippe Doan, pharmacien salarié à la pharmacie Pierre Bergeron de Montréal, exerce alors la pharmacie depuis six ans. Le 16 septembre 2022, il valide et remplit l’ordonnance pour le patient de M-ESLONMD de 10 mg 1 capsule BID, un analgésique narcotique à base de morphine. Or, le pharmacien salarié se trompe et prépare une dose de 100 mg à la même posologie. Une fois n’est pas coutume, plusieurs éléments contextuels entrent ici en ligne de compte. D’abord, la pharmacie utilise un nouveau logiciel depuis le 30 août 2022, auquel Jean-Philippe Doan n’a pas eu l’occasion de se familiariser, précise la décision sur sanction. «De plus, il y a un achalandage important à la pharmacie dans les jours précédant l’incident, causant ainsi un retard dans la prise en charge des ordonnances», indique le rapport d’audience. Quatre jours après l’erreur de validation, soit le 20 septembre 2022, un autre pharmacien en poste alerte la pharmacienne en chef après avoir vérifié l’ordonnance de M-ESLONMD. Jean-Philippe Doan est lui aussi informé de son erreur. Une issue tragiqueS’engage alors une course contre la montre pour contacter le patient et le prévenir. Le 20 septembre, Jean-Philippe Doan tente de le joindre à plusieurs reprises par téléphone, sans succès. Idem pour la clinique où exerce son médecin. Le lendemain, la pharmacienne cheffe rappelle à son tour le patient, en vain. Elle réussit tout de même à lui laisser un message, l’informant «qu’il a probablement reçu un médicament erroné et lui demande de la rappeler aussitôt que possible.» Rebelote le 22 septembre. La pharmacienne parvient enfin à parler au médecin du patient, qui lui indique qu’aucun membre de sa famille n’est inscrit à son dossier. Inquiète, la pharmacienne cheffe décide alors de se rendre directement au domicile du patient. Elle sonne, mais n’obtient aucune réponse. Elle tente alors chez ses voisins. L’un d’eux est le propriétaire de l’immeuble où réside le patient. Ne manquez pas: Sous pression, un pharmacien confond deux stimulants pour enfantDe but en blanc, ce dernier lui apprend que le patient est décédé la veille et que les ambulanciers «l’ont trouvé mort dans son lit.» D’après la conjointe du propriétaire de l’immeuble, le patient serait «décédé depuis trois jours», et se plaignait «d’inconfort et de malaise» avant sa mort. Elle l’aurait vu pour la dernière fois le 16 septembre 2022. La nouvelle bouleverse profondément Jean-Philippe Doan selon les propos rapportés dans la décision du Conseil de discipline. Le pharmacien est tellement ébranlé à la suite de cet événement qu’il a «songé à quitter la profession», et pense consulter un professionnel pour «surmonter cette épreuve».Il sera finalement contacté le 12 mars 2025 par la syndique adjointe de l’Ordre, Josée Morin, saisie du dossier le 5 février 2025, lequel a été transmis au Bureau du syndic par le Comité gestion risque / Coroner de l’OPQ.Une polyintoxication à plusieurs substances selon la coronerÀ la suite du décès du patient, une enquête médico-légale est ouverte. Dans son rapport, la coroner, Me Laurence Sarrazin, indique notamment que les analyses toxicologiques ont révélé la présence «en concentration sanguine toxique» de tramadol, un analgésique opiacé sur ordonnance délivré pour la dernière fois à la pharmacie le 16 septembre, «pour une quantité de dix comprimés, à consommer selon la posologie d’un et demi comprimé de 50 mg aux six heures, si besoin.»Toutefois, elle souligne que six comprimés ont été retrouvés dans le vial. «Il m’apparaît peu probable qu’à elle seule la consommation de ce médicament ait causé le décès» du patient. D’après les conclusions de la coroner, le patient serait probablement décédé des suites d’une polyintoxication médicamenteuse «ayant un effet dépressif sur le système nerveux central, soit le tramadol, la nortriptyline, la paroxétine, la prégabaline et la morphine.»Découvrez aussi: Pratique isolée: une pharmacienne débordée sanctionnée pour une série de négligencesDans sa décision, le Conseil de discipline a pris en compte plusieurs facteurs aggravants et atténuants. Parmi les facteurs aggravants, la gravité de l’infraction et l’expérience du pharmacien au moment des faits, mais aussi les conséquences possibles de la faute commise, même s’il n’est «pas possible de relier directement le décès du patient à la dose erronée de M-EslonMD qui a été préparée par [le pharmacien salarié] et que le patient a pris».Les facteurs atténuants retenus sont toutefois plus nombreux, et listés comme suit:L’infraction déontologique constitue un acte isolé et implique un seul patient;Le pharmacien salarié a reconnu son erreur et plaidé coupable «à la première occasion» lors de son audition le 20 janvier 2026;Il n’a pas d’antécédents disciplinaires;Jean-Philippe Doan «éprouve de la honte et exprime des regrets ainsi que des remords qui sont jugés sincères»;Ce dernier a mis en place plusieurs mesures pour éviter de commettre une telle erreur à l’avenir. Il vérifie les médicaments de manière plus poussée, et suggère la remise de naloxone aux patients qui prennent des narcotiques;Le risque de récidive est jugé très faible ou minime.Le Conseil de discipline de l’OPQ a donc entériné la recommandation conjointe des parties, et imposé au pharmacien salarié le paiement d’une amende de 4500$ pour avoir contrevenu aux articles 33 et 77 1o du Code de déontologie des pharmaciens.

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