Thromboembolie veineuse: quel anticoagulant oral direct est le plus sûr?

Les résultats d’un essai clinique randomisé comparatif suggèrent qu’un anticoagulant oral direct est associé à un risque plus faible d’événements hémorragiques qu’un autre dans le traitement de la thromboembolie veineuse.Ces résultats aideront à orienter les médecins dans le choix de l’anticoagulant à prescrire en cas d’embolie pulmonaire symptomatique ou de thrombose veineuse profonde proximale symptomatique.Les résultats suggèrent que l’apixaban est plus sûr que le rivaroxaban chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë.«Pour de nombreux patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë, le choix de l’anticoagulant n’est plus un simple pile ou face. L’apixaban constitue une option de première intention plus sûre que le rivaroxaban pour réduire au minimum le risque de saignement sans compromettre la prévention d’une thrombose récurrente», a écrit la Dre Lisa K. Moores dans un éditorial du NEJM publié en même temps que l’article. La Dre Moores est affiliée à la F. Edward Herbert School of Medicine de la Uniformed Services University of the Health Sciences, à Bethesda, au Maryland.L’essai, nommé COBRRA (Comparison of Bleeding Risk between Rivaroxaban and Apixaban), a porté sur des patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë symptomatique ou de thrombose veineuse profonde proximale: 1370 ont été randomisés pour recevoir de l’apixaban et 1390 pour recevoir du rivaroxaban. L’apixaban a été administré en dose initiale à raison de 10 mg deux fois par jour pendant une semaine, puis 5 mg deux fois par jour. Le rivaroxaban a été administré à raison de 15 mg deux fois par jour pendant 21 jours, puis 20 mg par jour. Les patients ont été suivis pendant trois mois.Le risque relatif d'hémorragie cliniquement significative était significativement plus élevé dans le groupe rivaroxaban (7,1% des patients) que dans le groupe apixaban (3,3% des patients). Les saignements cliniquement significatifs comprenaient les cas d'hémorragie majeure ou d'hémorragie non majeure cliniquement significative.«Les résultats sont frappants», a écrit la Dre Moores.Quiz - Prévention de la TEV pendant la grossesse et post-partumLe risque de thromboembolie veineuse symptomatique récurrente était de 1,1% dans le groupe apixaban et de 1,0% dans le groupe rivaroxaban, ce qui suggère que les deux médicaments ont une efficacité similaire.Les essais cliniques randomisés ayant mené à l’approbation des deux médicaments les comparaient à des antagonistes de la vitamine K et ont montré un léger avantage d’innocuité en faveur de l’apixaban (dans l’essai AMPLIFY) par rapport au rivaroxaban (dans l’essai EINSTEIN-DVT), mais ces essais avaient des protocoles et des populations de patients différents, ce qui rendait difficile la comparaison des résultats. Diverses analyses en réseau et d’autres analyses allaient dans le même sens, mais les lignes directrices demeuraient neutres quant au choix entre les deux, écrit la Dre Moores.«Ces résultats montrent clairement que l’apixaban est l’option la plus sûre pour traiter la thrombose veineuse», a soutenu l’autrice principale, la Dre Lana Castellucci, chercheuse principale et médecin spécialiste de la thrombose à l’Hôpital d’Ottawa, ainsi que professeure à l’Université d’Ottawa, dans un communiqué. «Cet essai fournit des données très attendues pour les médecins et devrait apporter une réelle tranquillité d’esprit aux patients atteints de thrombose veineuse, qui vivent souvent avec la double crainte d’une récidive du caillot et d’une hémorragie.»L’essai a été financé par les Instituts de recherche en santé du Canada (IRSC). Les participants ont été recrutés dans 32 centres au Canada, en Irlande et en Australie.RéférencesCastellucci LA, Chen VM, Kovacs MJ, Lazo-Langner A et coll. Bleeding Risk with Apixaban vs. Rivaroxaban in Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 12 mars 2026;394(11):1051-1060. doi: 10.1056/NEJMoa2510703 Moores LK. The COBRRA Trial - Ending the Venous Thromboembolism Safety Toss-up. N Engl J Med. 12 mars 2026;394(11):1123-1124. doi: 10.1056/NEJMe2600525

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