Quand les diagnostics déraillent: une clinique pour décoder les maladies rares

Dans les couloirs du Centre hospitalier universitaire de Sherbrooke (CHUS), certains patients arrivent au terme de longues années de consultations infructueuses. Ils ont vu des rhumatologues, des internistes, parfois des immunologues. Les traitements n’ont pas suffi. Les diagnostics se contredisent ou n’expliquent qu’une partie du tableau. Beaucoup finissent par entendre qu’ils seraient des cas particuliers.«Plusieurs nous disent que leurs médecins les présentent comme des cas uniques», observe le Pr Hugues Allard-Chamard. Il a créé la Clinique de rhumatologie, immunologie et génétique du CHUS, mieux connue sous le nom de clinique RIG, pour ces patients très malades, à la qualité de vie amoindrie, dont les trajectoires échappaient aux cadres habituels.La clinique RIG est née d’un constat simple et déstabilisant. «On n’était pas du tout équipés au Canada pour trouver ces patients-là, les dépister et les traiter», se souvient le Pr Hugues Allard-Chamard. Au terme d’un fellowship en immunologie et maladies génétiques à manifestations rhumatologiques au Ragon Institute du Massachusetts General Hospital, à Boston, il revient convaincu de la nécessité d’un centre où la rhumatologie, l’immunologie et la génétique pourraient enfin réfléchir ensemble. Il propose à ses collègues une clinique multidisciplinaire centrée sur des maladies encore mal comprises, souvent décrites récemment, et dont les manifestations s’entrecroisent.Depuis 2020, la clinique RIG accueille ainsi des patients déjà évalués en spécialité, chez qui les soupçons d’anomalies immunitaires ou génétiques restent élevés. La particularité du modèle repose sur une consultation menée à plusieurs, dans le même bureau. «À trois, on est capables de préciser des diagnostics qui restaient flous depuis des années», souligne le médecin titulaire de la Chaire André-Lussier de rhumatologie. Leurs expertises se complètent, les hypothèses se confrontent, et le parcours se condense en quelques heures plutôt qu’en mois ou années.La structure fonctionne à raison d’une demi-journée par semaine et suit aujourd’hui près de cinq cents patients, avec une centaine de nouveaux cas chaque année. Pour la Pre Valérie Désilets, qui y apporte son regard de généticienne, cette collaboration serrée transforme l’évaluation clinique. «C’est une approche qui permet d’intégrer tout de suite nos angles respectifs. On voit des patients vraiment très malades, et cette mise en commun change tout», souligne la clinicienne.Des maladies encore méconnuesComprendre les patients reçus à la clinique RIG exige de penser en dehors des silos habituels. Beaucoup présentent des maladies génétiques récemment décrites, dont les manifestations immunitaires et inflammatoires se chevauchent. «Individuellement, ce sont des maladies très rares. Mais ensemble, elles touchent environ 7% de la population», rappelle la Pre Valérie Désilets. Au Québec, cela représente près d’un demi-million de personnes.Dans le champ de l’immunologie et de la rhumatologie, on dénombre désormais plus de 600 erreurs innées de l’immunité. Certaines se traduisent par des infections répétées. D’autres par des maladies auto-immunes ou auto-inflammatoires. Plusieurs combinent les trois dimensions. «Beaucoup ont été décrites dans les 10 dernières années», souligne le Pr Allard-Chamard. Parmi les maladies rencontrées à Sherbrooke, il cite l’insuffisance CTLA-4, l’insuffisance RELA ou encore le syndrome VEXAS, trois exemples emblématiques de ces pathologies longtemps invisibles dans les parcours de soins.À lire aussi: «Ma maladie»: le combat de la Dre Geneviève BernardCette récente évolution des connaissances explique en partie l’errance diagnostique. Les symptômes sont parfois épars, évolutifs, difficiles à relier. «Au début, les manifestations ne sont pas toujours très spécifiques. Avec le temps seulement, on arrive à tout relier pour établir un diagnostic plus clair», explique la Pre Désilets. Dans bien des cas, les patients ont reçu plusieurs diagnostics partiels, sans qu’aucun ne rende compte de l’ensemble du tableau. «Souvent, rien ne fitte ensemble», résume son collègue.Pour ces maladies, la clé réside dans la complémentarité des expertises. Le regard du rhumatologue sur les douleurs et l’inflammation. Le regard de l'immunologue sur les infections ou les dérèglements du système immunitaire. Le regard de la généticienne sur ce qui, dans le génome, peut orchestrer l’ensemble. C’est cette articulation, précise, minutieuse qui fait la spécificité de la clinique RIG.L’art de rassembler ce qui s’éparpilleChez le Pr Hugues Allard-Chamard, la curiosité est plus qu’un trait de caractère. C’est un réflexe clinique. Il parle volontiers de ces patients «très malades» qu’on lui adresse après des années d’impasses thérapeutiques. «On voit des gens qui vivotent à travers des traitements qui ne donnent pas ce qu’ils devraient», confie-t-il. Pour lui, ce flou n’est pas un obstacle, mais le signal qu’il faut regarder autrement.Sa force est là, dans cette capacité à rassembler des fragments qui s’éparpillent. À la clinique RIG, il reprend les dossiers, dissèque les trajectoires et ne néglige aucun détail. Rien de spectaculaire, assure le rhumatologue, mais une rigueur méthodique qui ouvre des portes. «Quand on met les expertises côte à côte, les pièces commencent à s’emboîter», dit-il.Cette clinique est devenue pour lui un espace rare où l’on peut prendre le temps d’aller jusqu’au bout d’une intuition. Un lieu où la collaboration n’est pas un principe, mais une nécessité. On y examine en trio des cas qui, ailleurs, auraient continué à dévier. Et dans cette démarche, le Pr Allard-Chamard retrouve exactement ce qui l’a poussé vers ces maladies rares: la possibilité de comprendre ce qui, jusque-là, résistait à l’explication.À lire aussi: Cas prise de tête: une infection bizarre s’avère une affection rareL’observation est la cléÀ la clinique RIG, la Pre Valérie Désilets apporte un regard que les patients n’avaient jamais rencontré. Celui de la généticienne qui observe, décortique, relie. «Plusieurs détails peuvent échapper aux cliniciens, alors qu’ils peuvent nous mettre sur la bonne piste», explique la médecin. Pour elle, tout commence par un examen minutieux avant même de penser aux tests génétiques.La collaboration en trio l’a séduite dès le départ. Les échanges avec le rhumatologue et l’immunologue nourrissent sa propre analyse, l’aiguillent, la confirment ou la bousculent. «On se challenge, et ça demeure très intéressant», raconte-t-elle. Cette dynamique crée un espace où chacun apporte son angle, et où les cas complexes cessent enfin de tourner en rond.Sa contribution devient décisive dès qu’une piste génétique se dessine. Elle choisit les tests avec prudence, analyse les résultats sans jamais forcer le sens. «Il faut être extrêmement diligent. On ne peut pas surinterpréter», insiste-t-elle. Une anomalie confirmée change souvent la trajectoire du patient; une variation incertaine impose d’attendre. Pour la Pre Désilets, cette clinique n’est pas un simple mandat. «Je dirais que c’est quasiment une mission», souffle-t-elle. Un engagement envers des personnes qui, trop longtemps, sont restées sans réponses.Au-delà des consultations, la clinique RIG bâtit patiemment une biobanque qui rassemble les échantillons de patients porteurs de ces maladies rares. Un outil encore jeune, mais déjà indispensable pour comprendre ce qui, dans le système immunitaire, déraille. «C’est ce qui nous permettra d’aller plus loin», estime le Pr Allard-Chamard. Pour lui comme pour la Pre Désilets, soigner ces patients exige d’avancer sur deux fronts: améliorer le présent tout en préparant les réponses de demain.Dans ce rapprochement entre clinique et recherche, la RIG trace un chemin que d’autres commencent déjà à suivre, avec une clinique désormais en activité à McGill opérée par le Pr Allard-Chamard et une autre en structuration à Québec.

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